哈尔滨根管治疗知情同意书.docx

哈尔滨根管治疗知情同意书

尊敬的患者及家属：

为保障您在接受根管治疗过程中的知情权利，帮助您全面了解治疗相关信息，以便做出合理决策，现将根管治疗的必要性、操作过程、潜在风险、替代方案及医患双方的权利义务等内容向您详细说明，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

主诉（不适症状）：__________（如：冷热刺激痛、自发痛、咬合痛、牙龈反复肿胀等）

经临床检查（包括口腔视诊、叩诊、牙髓活力测试、X线片等）及诊断，您的患牙（具体牙