疼痛门诊操作知情同意书.docx

疼痛门诊操作知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________门诊诊断：__________

经您（或家属）与医师充分沟通，现向您详细说明拟实施的疼痛介入诊疗操作相关信息，请您（或授权委托人）仔细阅读并理解以下内容，确认后签署本同意书。

一、操作名称及实施依据

本次拟实施的疼痛诊疗操作名称为：__________（如神经阻滞术/射频热凝术/鞘内药物输注系统植入术/椎体成形术等具体术式）。

实施依据：根据您的主诉（__________）、现病史（__________）、体格检查（__________