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2016工伤死亡赔偿协议书范本

甲方（用人单位）：

名称：_______

地址：_______

法定代表人：_______

乙方（伤亡员工家属）：

姓名：_______

身份证号：_______

联系方式：_______

地址：_______

鉴于甲方与乙方家属（以下统称“乙方”）的工伤死亡事故，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就赔偿事宜达成以下协议：

一、事故概述

1.1伤亡员工姓名：_______

1.2性别：_______

1.3年龄：_______

1.4工种：_______

1.5工作时间：_______

1.6事故发生时间：_______

1.7事故地点：_______

1.8事故原因：_______

二、赔偿项目及标准

2.1一次性工亡补助金

根据《工伤保险条例》规定，一次性工亡补助金标准为工伤死亡员工上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。经甲乙双方协商，一次性工亡补助金为人民币_______元（大写：_______元整）。

2.2丧葬补助金

丧葬补助金按照《工伤保险条例》规定，标准为工伤死亡员工上一年度全国城镇居民人均可支配收入的6个月。经甲乙双方协商，丧葬补助金为人民币_______元（大写：_______元整）。

2.3抚恤金

抚恤金按照《工伤保险条例》规定，标准为工伤死亡员工上一年度全国城镇居民人均可支配收入的30%。经甲乙双方协商，抚恤金为人民币_______元（大写：_______元整）。

2.4医疗费、护理费、交通费、住宿费等

甲方同意承担乙方因处理工伤死亡事故所产生的医疗费、护理费、交通费、住宿费等合理费用。具体金额如下：

（1）医疗费：人民币_______元（大写：_______元整）；

（2）护理费：人民币_______元（大写：_______元整）；

（3）交通费：人民币_______元（大写：_______元整）；

（4）住宿费：人民币_______元（大写：_______元整）。

2.5一次性赔偿金

为弥补乙方因工伤死亡所造成的经济损失，甲方同意一次性赔偿乙方人民币_______元（大写：_______元整）。

三、赔偿方式

3.1甲方应在协议签订后_______个工作日内，将赔偿款项支付给乙方。

3.2甲方将赔偿款项支付给乙方后，乙方应出具收据，双方签字盖章确认。

四、双方权利义务

4.1甲方应依法参加工伤保险，按时足额缴纳工伤保险费。

4.2甲方应在事故发生后及时向有关部门报告，并积极采取善后措施。

4.3乙方应如实向甲方提供伤亡员工的相关信息，协助甲方处理工伤死亡事故。

4.4乙方在收到赔偿款项后，不得再向甲方主张任何与工伤死亡有关的赔偿或补偿。

五、违约责任

5.1甲方未按约定时间支付赔偿款项的，应按逾期支付金额的_______%向乙方支付违约金。

5.2乙方未如实提供伤亡员工信息，导致甲方损失或赔偿增加的，乙方应承担相应责任。

六、争议解决

6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

6.2如协商不成，甲乙双方同意向_______仲裁委员会申请仲裁。

6.3仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

七、其他

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（用人单位）：_______

乙方（伤亡员工家属）：_______

签订日期：_______