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神经外科常见疾病分级诊疗指南颅脑外伤

颅脑外伤是神经外科常见急症，具有高发病率、高致残率、高死亡率特点，其诊疗需根据损伤严重程度、医疗机构技术能力进行分级，以实现资源优化配置和患者最佳预后。首先需明确分级依据，主要包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）、影像学特征及损伤类型。GCS评分通过睁眼反应（自主睁眼4分、呼唤睁眼3分、刺痛睁眼2分、无睁眼1分）、语言反应（正常交谈5分、言语混乱4分、单字3分、发音2分、无发音1分）、运动反应（按指令6分、刺痛定位5分、刺痛回缩4分、刺痛屈曲3分、刺痛伸直2分、无运动1分）三部分组成，总分15分，其中13-15分为轻度、9-12分为中度、3-8分为重度。影像学评估以头颅CT为核心，需关注血肿类型（硬膜外、硬膜下、脑内、蛛网膜下腔出血）、血肿量（幕上30ml/幕下10ml为大量）、中线移位（5mm提示脑受压）、脑室及脑池形态（环池消失提示脑疝风险）、颅骨骨折（线性、凹陷、粉碎、颅底骨折）等征象，结合临床表现共同指导分级诊疗决策。

基层医疗机构（一级医院/社区卫生服务中心）主要承担轻型头皮损伤的初步处理及高危病例识别。对于头皮擦伤（仅表皮破损、少量渗血）、挫伤（皮下出血、局部肿胀），可予生理盐水冲洗、碘伏消毒，无需包扎；小面积头皮裂伤（长度5cm、边缘整齐、无污染）需行清创缝合，先用肥皂水清洗伤口周围皮肤，再以生理盐水、过氧化氢溶液交替冲洗伤口，清除异物及失活组织，用4-0可吸收缝线或丝线分层缝合（帽状腱膜及皮肤），术后注射破伤风抗毒素（1500IU，皮试阴性后肌肉注射），口服抗生素（头孢呋辛酯0.25gbid，疗程3-5天），并留观24小时，嘱咐患者若出现头痛加重、频繁呕吐、意识模糊、伤口红肿渗液等情况立即复诊。但对于以下情况需紧急转诊：头皮裂伤长度≥5cm或深度达帽状腱膜下、合并颅骨外露；头皮血肿直径5cm或24小时内进行性增大（触诊张力增高、范围扩大）；伤后出现短暂意识丧失（5分钟）、近事遗忘（逆行性遗忘1小时）；伴恶心呕吐（2次/日）、视物模糊、肢体麻木无力；年龄65岁或5岁、有抗凝药物使用史（如华法林、阿司匹林）、酗酒史等高危因素，即使GCS15分也需转诊至二级医院进一步评估。

二级医院作为基层转诊的主要接收单位，负责中度颅脑外伤及部分轻度复杂病例的诊疗，需具备头颅CT检查能力及神经重症监护条件。接诊后立即启动“ABCDE”评估流程：A（气道）：检查口腔有无异物，昏迷患者（GCS9分）或舌后坠者予口咽通气管，必要时气管插管；B（呼吸）：监测呼吸频率（正常12-20次/分）、血氧饱和度（SpO2≥95%），低氧血症者予鼻导管或面罩吸氧（流量3-5L/min），呼吸抑制（频率10次/分或30次/分）需呼吸机辅助通气；C（循环）：建立两条静脉通路（18G留置针），监测血压（维持收缩压≥90mmHg，避免脑低灌注），休克者快速补液（林格液或生理盐水，首剂500ml/30分钟），必要时使用去甲肾上腺素（0.1-0.5μg/kg/min）升压；D（神经功能）：复测GCS评分，检查瞳孔（大小、对光反射，正常直径3-4mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏）、肢体肌力（肌力分级：0级完全瘫痪、1级肌肉收缩无活动、2级肢体可水平移动、3级肢体能抬离床面、4级能对抗阻力、5级正常）；E（暴露）：全身检查排除合并伤（如肋骨骨折、四肢骨折、腹腔脏器损伤）。影像学优先选择头颅CT平扫，明确损伤类型：对于轻型病例（GCS13-15分），若CT仅示少量蛛网膜下腔出血（脑沟脑池少量高密度影）或轻度脑挫裂伤（脑实质内斑片状高密度影，范围2cm），无血肿及中线移位，可予保守治疗：卧床休息，静脉输注甘露醇（0.25g/kgq6h，降低颅内压），口服布洛芬（0.2gtid，缓解头痛），动态监测GCS（每4小时1次）及生命体征，伤后6小时、24小时复查CT；若CT示硬膜外血肿（幕上30ml、幕下10ml，双凸透镜形高密度影，边界清晰）、中线移位5mm，患者意识清楚（GCS13-15分），可在二级医院监护治疗，予止血（氨甲环酸1g静脉滴注，q12h，伤后3小时内使用）、脱水（甘露醇联合呋塞米20mgivq12h）、营养神经（胞磷胆碱0.5givqd），但需每6小时复查GCS，若出现评分下降2分（如从14分降至11分）、血肿量增加10ml、中线移位≥5mm，或出现单侧瞳孔散大（直径5mm）、对光反射消失等脑疝前期表现，需立即转诊至三级医院。对于中型颅脑外伤（GCS9-12分），如中型脑挫裂伤（范围2-5cm，伴周围水肿）、小量硬膜下血肿（新月形高密度影，厚度5mm），需收入神经外科监护病房，行颅内压（ICP）监测（脑室内或脑实质内探头，维持ICP20mmHg），动态CT监测（伤后6h、24h、72h），若血肿稳定、水肿