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执业医师病历书写与病例分析题库

在医疗实践中，病历不仅是对患者病情和诊疗过程的客观记录，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的直接体现。对于执业医师而言，规范、准确、完整地书写病历，以及具备扎实的病例分析能力，是临床工作的基本功，也是提升诊疗水平、保障医疗安全的核心环节。本文将围绕病历书写的规范要点与病例分析的思路方法展开，旨在为执业医师提供实用的参考。

一、病历书写：医疗行为的法定载体与思维轨迹

病历书写是医师通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的过程。它具有真实性、完整性、规范性、及时性和客观性的基本要求。

（一）病历书写的基本原则与灵魂

1.真实性至上：这是病历书写的首要原则。每一份记录都必须来源于客观事实，不得虚构、篡改或隐瞒。患者的主诉、现病史、既往史等信息均需仔细核实，辅助检查结果需准确抄录或引用。

2.完整性保障：病历内容应全面反映患者的诊疗过程。从患者入院到出院（或死亡），所有重要的医疗决策、病情变化、检查结果、治疗措施及患者的反应均应详细记录，避免遗漏关键信息。

3.规范性要求：严格遵循国家卫生健康委员会（或地方卫生行政部门）制定的《病历书写基本规范》及相关专业诊疗指南。使用规范的医学术语，字迹清晰（手写病历时代），语句通顺，标点正确。电子病历同样需符合格式和录入规范。

4.及时性体现：医疗文书的记录必须及时。如入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。及时性不仅保证了记录的准确性，也为后续诊疗提供了及时的信息支持。

5.客观性原则：记录应基于客观事实和检查结果，避免主观臆断。对患者的病情描述应客观中立，诊断和治疗方案的制定需有依据。

（二）病历书写的核心内容与规范

一份完整的住院病历通常包含以下核心部分，各部分均有其特定的书写要求：

1.住院病历（完整病历）：

*一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

*主诉：简明扼要地概括患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。要求精炼、准确，能导出第一诊断。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（重点记录外院检查结果和治疗措施及其效果）、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*既往史：包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。记录应按时间顺序，避免遗漏重要系统疾病。

*个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业及工作条件，有无冶游史等。

*婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者的月经周期、经期、经量、有无痛经及末次月经时间，生育史（胎次、产次、流产史，有无难产等）。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

*体格检查：

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

*皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等。检查应全面、系统、重点突出。

*辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、机构名称及检查号。

*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者所患疾病作出的初步判断。按主次顺序排列。

*诊断依据：列出支持初步诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。

*鉴别诊断：根据患者的临床表现和初步诊断，与其他可能存在的疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点。

*诊疗计划：针对初步诊断提出的具体检查项目、治疗原则和措施，包括护理要点。

2.病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。其书写要求及时、准确、重点突出、条理清晰。

（三）病历书写中常见的问题与规避

1.记录不及时或滞后：未能在规定时间内完成相关记录，易导致记忆模糊，信息失真。应养成即时记录的习惯。

2.内容不完整或重点不突出：如现病史要素不全，鉴别诊断流于形式，诊疗计划不具体。应强化系统思维，确保关键信息无遗漏。

3.术语使用不规范或错别字：影响病历的严肃性和可读性，甚至可能导致误解。应加强医学术语学习，书写