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病理生理病例

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.病理学检查

6.诊断与鉴别诊断

7.治疗与预后

8.讨论与总结

01

病例概述

患者基本信息

姓名年龄

患者，男，58岁，汉族，已婚，农民，住址：XX省XX市XX县XX乡。

主诉

患者1周前出现乏力、食欲不振、恶心呕吐等症状，于当地医院就诊，诊断为‘病毒性肝炎’，经治疗症状无明显改善，为进一步诊治来我院就诊。

既往史

既往无特殊疾病史，无手术、输血史，无药物、食物过敏史。否认家族遗传病史、传染病史。

主诉及现病史

症状出现

患者于1周前开始出现乏力、食欲不振，伴随恶心呕吐，每天发作3-5次，伴有低热，体温在37.5℃-38.5℃之间波动。

病情发展

症状逐渐加重，患者出现黄疸，尿液颜色由浅黄色变为深茶色，巩膜及皮肤黄染明显，同时大便颜色变浅，呈灰白色。

就医情况

患者于当地医院就诊，诊断为‘病毒性肝炎’，给予保肝、退黄等治疗，症状有所缓解，但未完全恢复正常，故转至我院进一步治疗。

既往史及个人史

疾病史

既往无慢性肝病、结核病、糖尿病等慢性病史，无高血压、冠心病等心血管疾病史。

手术史

无重大手术史，仅于10年前因阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。

药物史

无长期用药史，偶有感冒、头痛时服用过抗生素和止痛药，无药物过敏史。

02

体格检查

一般情况

发育营养

患者身高175cm，体重75kg，BMI指数为25.4，体型适中，营养状况良好。

意识状态

意识清醒，反应灵敏，对答切题，无定向力障碍，无幻觉、妄想等精神症状。

生命体征

体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳，无异常波动。

皮肤及粘膜

皮肤颜色

皮肤色泽正常，无明显的苍白、发绀或黄染，弹性良好，无皮疹、瘀点、瘀斑等异常表现。

粘膜观察

粘膜色泽红润，无出血点，口腔粘膜无溃疡、充血或苍白，舌质淡红，舌苔薄白。

皮肤弹性

进行握拳后松开测试皮肤弹性，恢复迅速，无水肿或凹陷性水肿，表明体液平衡良好。

神经系统

神志清

患者意识清晰，言语流畅，思维连贯，对答如流，无意识模糊或精神错乱现象。

肌力正常

四肢肌力正常，肌张力适中，四肢关节活动自如，无肌无力、震颤或痉挛等症状。

神经反射

浅反射存在，如角膜反射、腹壁反射等均正常，深反射对称，未发现病理反射。

其他系统

心脏听诊

心音清晰，心率88次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音或额外心音，血压120/80mmHg，提示心脏功能正常。

肺部呼吸

双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无哮鸣音，胸廓对称，无肺气肿或胸腔积液体征，提示呼吸系统健康。

腹部检查

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，肝、脾未触及肿大，肠鸣音正常，无压痛、反跳痛，提示消化系统无异常。

03

实验室检查

血液检查

血常规

白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10^9/L，轻度贫血，无感染迹象。

肝功能

ALT150U/L，AST120U/L，ALP250U/L，TBil85μmol/L，DBil40μmol/L，提示肝功能异常，可能有肝细胞损伤。

肾功能

血清肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血尿酸460μmol/L，肾功能指标正常，无肾损害迹象。

尿液检查

尿液外观

尿液颜色深黄，透明度正常，比重1.025，pH值6.5，提示尿液浓缩，可能存在轻度脱水。

尿液常规

尿液白细胞计数20个/μL，红细胞计数5个/μL，蛋白定性阴性，酮体阴性，隐血试验阳性，提示可能存在尿路感染。

尿液生化

尿微量白蛋白20mg/L，尿肌酐5.2mmol/L，尿NAG酶45U/L，提示肾功能基本正常，但存在轻度尿蛋白排泄。

粪便检查

粪便性状

粪便呈糊状，颜色黄色，成形良好，无脓血和粘液，隐血试验阴性，提示消化吸收功能正常。

粪便显微镜

显微镜检查未发现寄生虫卵、原虫和虫体，红细胞计数10个/HPF，白细胞计数15个/HPF，提示可能存在轻度肠炎或消化不良。

粪便化学

粪便脂肪滴计数5个/HPF，蛋白质定量阴性，提示脂肪吸收正常，蛋白质消化吸收功能良好。

其他检查

心电图

心电图显示窦性心律，心率88次/分，QRS波群正常，ST段及T波未见明显异常，提示心脏电生理功能正常。

胸部X射线

胸部X射线片显示双肺纹理清晰，未见明显阴影，心脏形态正常，提示呼吸系统及心脏结构无异常。

腹部超声

腹部超声检查显示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官形态正常，无占位性病变，提示腹部器官无异常。

04

影像学检查

X射线检查

胸部X射线

胸部X射线显示双肺纹理清晰，未见明显炎症或结节，心脏形态大小正常，纵隔未见异常，提示呼吸系统及心脏结