褥疮个案护理措施(模)板.docVIP

褥疮个案护理措施模板

一、患者基本信息与评估记录

（一）患者基础资料

项目

内容

姓名

[患者姓名]

性别

[男/女]

年龄

[X]岁

床号

[X]床

住院号

[XXXXXX]

诊断

[原发病诊断，如：脑梗死恢复期、股骨颈骨折术后等]

护理级别

[特级/一级/二级/三级护理]

（二）褥疮风险评估

评估工具：采用Braden压疮风险评估量表，评估维度包括感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6项，总分范围6-23分，≤12分为高风险，13-14分为中度风险，15-18分为轻度风险。

评估结果：

首次评估时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

总分：[X]分→风险等级：[高/中/低风险]

主要风险因素：[如：感知障碍（无法表达不适）、长期卧床（活动能力受限）、大小便失禁（潮湿刺激）、低蛋白血症（营养不足）等]

（三）褥疮现状评估

部位：[如：骶尾部、足跟、坐骨结节、髂前上棘等]

分期：根据NPUAP/EPUAP压疮分期系统判定：

Ⅰ期：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，常位于骨隆突处。

Ⅱ期：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，基底呈粉红色，无坏死组织；或表现为完整的、充满浆液或血清血液性的水疱。

Ⅲ期：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织、窦道或潜行。

Ⅳ期：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，常伴有坏死组织、窦道或潜行。

不可分期压疮：全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色），无法确定实际深度。

深部组织损伤：皮肤完整或破损，局部区域出现持续的非苍白性深红色、紫色或褐紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血水疱，常由压力和/或剪切力所致。

创面情况：

面积：长[X]cm×宽[X]cm×深[X]cm（若为Ⅲ/Ⅳ期）

创面基底：[如：红色肉芽组织（健康）、黄色腐肉（感染/坏死）、黑色焦痂（坏死）]

渗液量：[无/少量（5ml/24h）/中量（5-10ml/24h）/大量（10ml/24h）]

渗液性质：[清亮浆液性/淡黄色脓性/血性/臭味]

周围皮肤：[正常/红肿/硬结/浸渍/破损]

疼痛评分：采用NRS数字疼痛评分法（0-10分），得分：[X]分

（四）全身状况评估

营养状况：

体重指数（BMI）：[X]kg/m2（正常范围18.5-23.9）

实验室指标：血清白蛋白[X]g/L（正常35-50g/L）、血红蛋白[X]g/L（正常男性120-160g/L，女性110-150g/L）

进食情况：[正常进食/鼻饲/静脉营养]

基础疾病：[如：糖尿病（血糖控制情况：空腹血糖[X]mmol/L）、低蛋白血症、贫血、心功能不全等]

心理状态：[如：焦虑（担心病情）、抑郁（活动受限）、配合度良好/一般/差]

二、护理目标

短期目标（7天内）：

患者褥疮风险因素得到控制，Braden评分提升至[X]分以上；

Ⅰ期褥疮红斑消退，皮肤完整性恢复；Ⅱ期褥疮创面缩小≥30%，渗液量减少，无感染迹象；Ⅲ/Ⅳ期褥疮坏死组织清除，肉芽组织开始生长。

长期目标（2-4周）：

褥疮创面完全愈合，皮肤恢复正常功能；

患者及家属掌握褥疮预防知识，出院后无新褥疮发生。

三、具体护理措施

（一）体位管理与压力缓解

核心原则：间歇性解除压力，避免局部组织长期受压。

翻身与体位摆放：

频率：高风险患者每1-2小时翻身1次，中低风险患者每2-3小时翻身1次，记录翻身时间及体位（左侧卧/右侧卧/平卧位/半坐卧位）。

体位：

平卧位：床头抬高≤30°（避免剪切力），在骶尾部、足跟处垫软枕，使骨隆突处悬空；

侧卧位：身体与床面呈30°角（避免90°侧卧压迫大转子），在背部、臀部、膝关节处垫软枕支撑；

半坐卧位：时间≤1小时/次，起身时先抬高床头至30°，再缓慢坐起，避免突然改变体位导致剪切力。

减压设备使用：

床垫：使用防压疮气垫床（交替式/波动式），每日检查气垫压力（以手掌下压能容纳1-2指为宜），保持气垫床平整无褶皱；

局部减压：足跟、肘部等易受压部位使用泡沫减压贴或硅胶垫，避免使用环形气圈（可能导致局部组织缺血）；

座椅患者：使用减压坐垫（如凝胶垫、泡沫垫），每30分钟活动臀部1次。

（二）创面局部护理

根据褥疮分期选择针对性护理方法，严格执行无菌操作。

Ⅰ期褥疮护理：

避免摩擦：用柔软毛巾轻轻清洁皮肤，禁用刺激性清洁剂（如酒精、肥皂）；

促进血液循环：每日用温水擦拭皮肤后，涂抹润肤乳（如凡士林、维生素E乳膏），轻轻按摩周围皮肤（避免按压红斑处）；

观察：每日观察红斑颜色变化，若红斑加重或出现水疱，及时报告医生。

Ⅱ期褥疮护理：

水疱处理：未破损水疱（直径2cm）用无菌纱布保护，避免摩擦；直径2cm的水疱用无菌注射器抽出液体（保留表皮）