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肝衰竭MARS治疗中两种抗凝技术的疗效对比与策略优化

一、引言

1.1研究背景与意义

肝衰竭是一种极其严重的肝脏疾病，以黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现，病死率极高，对患者的生命健康构成了巨大威胁。在肝移植出现之前，其死亡率可达70%-90%。肝衰竭可分为急性肝衰竭和肝硬化相关的肝衰竭，后者又包括终末期肝衰竭和慢加急性肝衰竭。随着肝脏疾病发病率的上升，肝衰竭患者的数量也在逐渐增加，给社会和家庭带来了沉重的负担。

分子吸附再循环系统（MolecularAbsorbentRecirculatingSystem，MARS）作为一种体外肝脏支持系统，以白蛋白透析为原理，能够有效清除患者体内积聚的蛋白结合毒素和水溶性毒素，在肝衰竭治疗中发挥着重要作用。MARS最早由德国罗斯托克大学的Mitzner和Stange在1993年发明，并于1999年首次用于临床治疗慢性肝病急性加重的患者。其主要目标是增加患者存活时间，为存在潜在恢复能力且对药物治疗反应差的肝衰竭患者提供支持，同时也可作为肝移植等待供体时期的桥梁。多项研究证实，肝衰竭患者经MARS治疗后，血总胆红素、结合胆红素、总胆汁酸、血氨、肾功能及肝性脑病临床分级等多项临床指标均得到明显改善。

在MARS治疗肝衰竭的过程中，抗凝技术的选择至关重要。由于肝衰竭患者本身存在凝血功能障碍，在进行MARS治疗时，既要防止体外循环管路和滤器发生凝血，影响治疗的顺利进行，又要避免因抗凝过度导致出血等并发症的发生，加重患者的病情。不同的抗凝技术对患者的疗效、血细胞数量、出血和凝血等方面可能产生不同的影响。因此，深入研究和比较MARS治疗肝衰竭时不同抗凝技术的效果，对于指导临床合理选择抗凝方案，提高MARS治疗的安全性和有效性，改善患者的预后具有重要的现实意义。

1.2国内外研究现状

在国外，MARS治疗肝衰竭的研究开展较早，对其透析机制、毒素清除能力以及临床应用效果等方面进行了广泛而深入的研究。在抗凝技术应用方面，也有不少相关报道。一些研究探讨了不同抗凝剂在MARS治疗中的应用，包括肝素、低分子肝素等常规抗凝药物，以及枸橼酸钠等局部抗凝剂。这些研究关注了抗凝剂对体外循环凝血情况、患者出血风险以及治疗效果的影响。然而，不同研究之间的结果存在一定差异，这可能与研究对象的选择、抗凝方案的不同以及观察指标的差异等因素有关。

在国内，随着对肝衰竭治疗重视程度的提高，MARS治疗技术逐渐得到广泛应用，相关研究也日益增多。许多研究证实了MARS治疗肝衰竭能够有效改善患者的肝功能、肾功能等指标，提高患者的生存率。在抗凝技术方面，国内研究主要集中在常规抗凝和无肝素抗凝技术的应用。一些研究对比了这两种抗凝技术在MARS治疗肝衰竭患者中的优缺点，包括对输血次数、出血风险、治疗效果和生存率等因素的影响。但目前的研究仍存在一些不足之处，例如对于两种抗凝技术效果的对比研究，样本量相对较小，研究结果的普遍性和可靠性有待进一步提高；在抗凝技术的个体化应用方面，缺乏深入的探讨和明确的标准，难以满足临床实际需求。

1.3研究目的与方法

本研究旨在观察MARS人工肝治疗肝衰竭时无肝素循环和肝素化循环这两种抗凝技术对患者疗效、血细胞数量、出血和凝血的影响，尝试初步建立MARS治疗肝衰竭中抗凝剂应用的安全模式和个体化处理标准。

本研究采用前瞻性实验性研究法。以2009年8月至2010年8月在中南大学湘雅医院人工肝治疗中心行MARS治疗的肝衰竭患者为研究对象。根据不同抗凝方式将其随机分为两组：无肝素组和肝素组。无肝素组采用定时生理盐水冲洗管路、保证血流速度、加强监测等手段干预，如出现凝血，临床需要使用抗凝药物者根据医嘱加用抗凝，提前终止试验。肝素组采用首剂注射半量（20-50U）至全量低分子肝素（4100U）、术中间断抗凝。将两组术前、术后肝功能（Tbil、DbiL、A）、肾功能（BUN、SCR）、血细胞计数（RBC、Hb、BPC）进行比较，选择治疗0h（即治疗前）、30Min、1h、2h、3h、4h、5h、6h（即治疗结束时）共8个时点动态观察PT、PTA、TT、APTT、INR等凝血指标的变化，观察管路/滤器凝血、破膜、出血等不良事件发生频率及严重程度。采用SPSS18.0统计软件包对资料进行统计学分析，统计方法包括描述性统计分析、独立样本t检验和方差分析、协方差分析。

二、MARS治疗肝衰竭的基础理论

2.1MARS治疗肝衰竭的原理

MARS是一种非生物型人工肝支持系统，其精妙的设计蕴含着对肝脏功能的深刻理解与模拟。该系统主要由血液循环、白蛋白循环和透析循环这三个紧密协作的循环系统组成。

血液循环是整个治