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腰椎间盘突出病例书写模版汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.症状表现

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划

7.预后与随访

8.病例讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男。职业病史患者职业：办公室文员，病史：既往有长期坐姿工作经历，近2年出现腰部不适。居住地患者居住地：某市某区，居住环境：居住环境一般，无特殊环境污染。

主诉腰痛发作患者自述腰痛发作已持续3个月，疼痛呈间歇性，平均每周发作2-3次，每次持续约2小时。活动受限患者表示在弯腰、扭转或长时间站立时腰痛加剧，活动受限，特别是弯腰捡物时疼痛明显。夜间疼痛患者夜间休息时疼痛有所加剧，影响睡眠质量，平均每晚疼痛持续约1-2小时，需服用止痛药才能入睡。

现病史疼痛起始患者于3个月前开始出现腰部疼痛，最初在长时间站立或搬重物后出现，逐渐发展为持续性疼痛。疼痛加重疼痛在近期内明显加重，尤其在劳累后或天气变化时，疼痛加剧，有时需服用止痛药缓解。影响生活腰部疼痛已严重影响患者日常生活和工作，如弯腰、提重物、驾驶等动作均受限，有时需休息数小时才能缓解。

02症状表现

疼痛部位疼痛区域患者疼痛主要位于腰部，并向左侧臀部和大腿后侧放射，疼痛区域约覆盖15cmx10cm范围。疼痛特点疼痛呈刺痛或酸痛，有时伴有麻木感，疼痛程度评分为3-5分（总分10分），患者自述疼痛程度较重。疼痛变化疼痛在活动时加剧，静止时减轻，尤其是在站立、行走、弯腰等动作时疼痛明显，休息后可有所缓解。

疼痛性质疼痛类型患者描述的疼痛类型主要为钝痛和刺痛，钝痛较为持续，刺痛则较为尖锐，疼痛程度在2-7分之间变化。疼痛加剧疼痛在活动时明显加剧，尤其是在站立、行走或坐姿变换时，疼痛评分可上升至5-7分，静卧时疼痛评分降至2-4分。疼痛伴随疼痛常伴随肌肉紧张和僵硬，尤其在腰部和臀部肌肉，患者自觉肌肉紧张感较强，有时伴有肌肉抽搐现象。

疼痛程度疼痛评分患者自评疼痛程度为3-6分，使用数字评分法（NRS）评估，其中3分为轻度疼痛，6分为中度疼痛。疼痛波动疼痛程度有波动，劳累或天气变化时疼痛评分上升，休息或使用热敷后评分下降，波动范围在1-2分内。疼痛影响疼痛影响了患者的日常生活和工作，患者表示在疼痛高峰期时，活动受限，无法进行正常的工作和社交活动。

03体格检查

腰骶部检查外观检查腰部外观无肿胀、畸形，皮肤无破损，肌肉无萎缩，腰椎活动范围正常，但存在轻微活动受限。压痛点在腰骶部多个区域有压痛点，特别是腰4/5和腰5骶1椎间隙，按压时患者疼痛加剧，疼痛评分在4-6分之间。神经系统神经系统检查未发现异常，下肢肌力、感觉和反射正常，直腿抬高试验（Lasegue征）阴性，膝腱反射和跟腱反射无减弱。

神经系统检查肌力评估下肢肌力检查显示5级正常肌力，未发现肌肉萎缩或无力现象，肌力评分均在4-5分之间。感觉检查感觉检查发现患者腰骶部以下区域感觉正常，未出现感觉减退或过敏，感觉评分均为4分。反射检查膝腱反射和跟腱反射均正常，反射强度适中，无减弱或增强，反射评分均为5分。

其他相关检查影像学检查进行腰椎MRI检查，显示腰4/5和腰5骶1椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压明显，符合腰椎间盘突出诊断。血液检查血液常规检查正常，红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）均在正常范围内，排除感染性炎症。其他检查肌电图（EMG）检查未发现神经肌肉传导异常，进一步支持腰椎间盘突出而非神经肌肉病变的诊断。

04辅助检查

影像学检查MRI结果腰椎MRI显示腰4/5椎间盘向后突出，硬膜囊受压变窄，神经根受压明显，突出物大小约为5mmx8mm。CT扫描腰椎CT扫描进一步确认了MRI的发现，并显示椎间盘退变，椎间隙狭窄，骨刺形成。影像学评估影像学评估显示腰椎间盘突出导致腰椎稳定性下降，神经根受压情况严重，需要进一步治疗干预。

实验室检查血液常规血液常规检查结果正常，白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白水平均处于正常范围。炎症指标炎症指标如C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）均在正常水平，排除急性炎症性疾病。生化指标生化指标如肝肾功能、电解质等均在正常范围内，无代谢性疾病和电解质紊乱的证据。

其他检查肌电图肌电图检查结果显示神经传导速度正常，未发现神经源性损害，排除神经病变引起的疼痛。骨密度检测骨密度检测显示患者骨密度正常，排除骨质疏松症导致的腰椎疼痛。心理评估心理评估量表显示患者心理健康状况良好，排除心理因素导致的疼痛症状。

05诊断与鉴别诊断

诊断依据临床症状患者主诉腰部疼痛，活动受限，疼痛向臀部和大腿后侧放射，疼痛程度3-6分。体格检查腰部压痛点明确，直腿抬高试验（Lasegue征）阴性，神经系统检查无异常。影像学证据腰椎MRI显示腰4/5和腰5骶1椎间