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医疗机构患者身份确认操作指南

前言

在医疗机构的日常运营中，对患者身份进行准确、及时的确认，是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节，更是维护患者生命健康权的基本前提。任何涉及患者诊疗活动的开始，都必须以准确识别患者身份为首要步骤。本指南旨在为医疗机构内所有参与患者诊疗服务的工作人员提供一套清晰、规范、可操作的患者身份确认流程，以期最大限度减少因身份识别错误导致的医疗差错，确保每一位患者都能得到与其身份相符的、安全的诊疗服务。

一、适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构（包括医院、社区卫生服务中心/站、诊所、门诊部等）内所有从事与患者诊疗活动相关的医务人员及其他工作人员，涵盖从患者入院/就诊、诊疗服务提供、到治疗后随访等各个环节。所有接受医疗服务的患者，包括门诊患者、急诊患者、住院患者、日间手术患者、接受检查或治疗的各类患者，均适用本指南的身份确认原则。

二、基本原则

1.双人核对原则：在执行关键诊疗操作（如给药、输血、采集标本、手术、有创操作等）前，必须进行双人核对，尤其在执行高风险操作或面对无法有效沟通的患者时，需两人共同确认患者身份信息。

2.主动询问原则：工作人员应主动向患者或其陪同人员询问身份信息，而非仅凭主观印象或床位、房间号等非特异性标识进行判断。

3.唯一性标识原则：患者身份确认应至少使用两种独立的、患者专属的唯一性标识。首选患者姓名及另一种官方认可的标识（如住院号、门诊号、医保卡号、身份证号等）。严禁仅以房间号、床号作为唯一身份标识。

4.全程核对原则：患者身份确认并非一次性行为，应贯穿于医疗服务的全过程。从患者进入医疗机构开始，在挂号、接诊、问诊、检查、治疗、给药、手术、护理、转运、出院等各个环节，均需进行身份确认。

5.准确性优先原则：当对患者身份存在任何疑问或信息不一致时，应立即暂停相关操作，直至身份得到明确、准确的确认后方可继续。

三、核心操作流程与方法

（一）患者入院/就诊时的首次身份确认

1.门诊/急诊患者：

*挂号人员应主动询问患者姓名、出生日期（或年龄）、联系电话等信息，并与患者提供的有效身份证件（如身份证、医保卡、社保卡等）进行核对，准确录入信息系统。

*接诊医师在首次接触患者时，应再次主动询问患者姓名，并与挂号信息或患者陈述进行核对。

*对于无有效身份证件且无法清晰陈述身份信息的急诊患者，应遵循“先救治、后补登”的原则，在病历中详细记录其体貌特征、衣物标识等信息，并为其分配临时标识（如急诊流水号），待病情稳定或家属到场后，及时补充完善身份信息并进行确认。

2.住院患者：

*入院处工作人员在办理入院手续时，必须核对患者有效身份证件（原件或电子证照），并准确登记患者姓名、性别、出生日期、身份证号、家庭住址、联系电话等关键信息。

*病房护士在接收新入院患者时，应主动向患者（或其家属）询问患者姓名、出生日期（或年龄），并与入院通知单、腕带信息进行核对。确认无误后，为患者佩戴统一规范的身份识别腕带。腕带信息至少应包含患者姓名、性别、住院号等核心唯一性标识。

（二）诊疗活动执行前的身份确认

1.常规诊疗操作：

*在进行任何检查、治疗、给药（包括口服药、注射剂、外用药物等）、采集血液或其他标本前，执行人员必须主动、清晰地以开放式问题询问患者：“您好，请问您叫什么名字？”

*得到患者回答后，执行人员应将患者回答的姓名与病历、医嘱单、治疗卡、检查申请单、腕带（如为住院患者）上的姓名及另一种唯一性标识（如住院号/门诊号）进行核对。

*核对无误后，方可执行相关操作。操作过程中及操作后，如涉及标本或物品，也需再次与患者信息进行关联核对。

2.高风险诊疗操作：

*对于手术、输血、介入治疗、化疗、放疗等高风险操作，必须严格执行“双人核对”制度。由两名具备资质的医务人员共同核对患者身份信息，包括姓名、住院号、手术名称/治疗方案等，并与手术通知单、输血申请单等医疗文书进行交叉验证。

*在手术室、介入室等特定区域，患者转运至操作间后、麻醉开始前、手术/操作开始前等关键节点，均需进行身份确认。

*输血前，需由两名医护人员共同核对交叉配血试验结果、血袋标签信息与患者身份信息的一致性。

（三）患者转运过程中的身份确认

1.患者在院内进行检查、治疗或转科转运前，转出科室医护人员应与接收科室人员（或转运人员）共同核对患者身份信息及转运目的。

2.转运途中如携带病历、检查标本、药品等，应确保这些物品与患者身份信息相符。

3.患者到达接收科室/区域后，接收方人员需再次核对患者身份，确认无误后方可接收。

（四）特殊患者的身份确认

1.意识不清、躁动、无自主能力或儿童患者：

*应优先核对其佩戴的身份识别腕带信息。

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