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背部肌筋膜炎的病例范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗

6.预后

7.随访

8.总结与讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者，男，45岁，已婚。职业病史患者从事建筑行业工作，有20年建筑工人病史，长期从事重体力劳动。居住环境患者居住在工业区，生活环境较为拥挤，空气质量较差。

主诉及现病史症状出现患者于1年前开始出现背部疼痛，初期为间歇性，后逐渐发展为持续性。疼痛性质疼痛性质为刺痛，伴有放射性至双下肢，疼痛程度评分为5分（0-10分，10分为最痛）。加重因素疼痛在长时间站立、弯腰或负重时加重，休息后有所缓解，夜间疼痛明显。

既往史及家族史系统疾病史患者既往无高血压、糖尿病等系统性疾病史，无手术史及药物过敏史。职业暴露长期从事建筑工作，暴露于水泥粉尘和化学溶剂中，可能存在职业性慢性中毒风险。家族史家族中无类似背部疾病史，父母及兄弟姐妹身体健康，无家族遗传性疾病。

02体格检查

一般情况生命体征体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。发育营养发育正常，营养中等，身高175cm，体重75kg，BMI指数为24.7，处于正常范围。精神心理神志清楚，精神状态良好，对答切题，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理问题。

神经系统检查意识状态意识清晰，无定向障碍，能正确回答问题，对时间、地点、人物有正确判断。感觉系统四肢感觉正常，痛觉、温度觉、触觉和深感觉均存在，无感觉减退或缺失现象。运动功能四肢肌力5级，肌张力正常，协调运动良好，无肌肉萎缩或无力表现。

局部体征疼痛部位背部疼痛主要集中在T7-T9棘突旁，疼痛区域约10cm×5cm大小。疼痛性质疼痛性质为钝痛，有压痛感，局部肌肉紧张，活动时疼痛加剧。活动受限由于疼痛，患者弯腰、扭转、坐立等动作受限，影响日常生活和工作。

03辅助检查

影像学检查X光片X光片显示椎体无明显骨折，椎间隙宽度正常，未见明显退行性改变。CT扫描CT扫描显示椎间盘无明显突出，但可见椎旁软组织肿胀，肌肉肥厚。MRI检查MRI检查显示T7-T9椎间盘信号不均匀，椎间盘周围水肿明显，硬膜囊受压。

实验室检查血常规血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平在正常范围内。炎症指标C反应蛋白（CRP）0.8mg/L，低于正常上限3.0mg/L，提示无活动性炎症感染。生化指标血生化检查肝肾功能正常，电解质平衡，无代谢性疾病迹象。

04诊断

诊断依据病史特点患者有长期重体力劳动史，背部疼痛与劳动强度相关，疼痛有特定部位和时间规律。临床表现患者主诉背部疼痛，局部有压痛，肌肉紧张，活动受限，符合肌筋膜炎的典型症状。辅助检查影像学检查未发现明显器质性病变，实验室检查炎症指标正常，排除其他疾病可能性。

鉴别诊断颈椎病颈椎病可引起背部放射性疼痛，需注意区分，颈椎MRI可辅助鉴别，患者颈椎MRI未见明显异常。腰椎间盘突出腰椎间盘突出可能导致背部疼痛，但疼痛区域通常在腰部，直腿抬高试验阳性，MRI可见突出。强直性脊柱炎强直性脊柱炎可能导致慢性腰背痛，晨僵明显，血清类风湿因子阳性，需与肌筋膜炎相鉴别。

05治疗

药物治疗非甾体抗炎药给予患者非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬，每日三次，每次200mg，缓解疼痛和炎症。肌肉松弛剂使用肌肉松弛剂如氯唑沙宗，每日两次，每次250mg，帮助缓解肌肉紧张和痉挛。神经营养药考虑神经源性疼痛可能，给予维生素B群和甲钴胺，每日一次，以改善神经功能。

物理治疗热敷理疗采用热敷理疗，如红外线照射或超声波治疗，每次20分钟，每日1-2次，促进血液循环和缓解肌肉紧张。电疗按摩进行低频电疗和按摩治疗，每次30分钟，每周3次，增强肌肉力量，缓解疼痛。功能训练指导患者进行背部肌肉功能训练，如拉伸和强化练习，每周2-3次，每次30分钟，提高肌肉柔韧性和耐力。

康复训练拉伸练习进行背部肌肉拉伸练习，每次5-10分钟，每日2次，以增加肌肉柔韧性，减少疼痛。核心强化进行核心肌群强化训练，如平板支撑，每次30秒，逐渐增加至2分钟，增强躯干稳定性。日常生活指导指导患者日常生活中注意姿势正确，避免长时间站立或弯腰，使用适当工具减轻背部负担。

06预后

影响因素职业因素长期从事重体力劳动或特定姿势工作，如弯腰搬运，易导致肌肉劳损和肌筋膜炎。生活方式不良的坐姿、缺乏运动、体重过重等生活习惯，都会增加背部负担，诱发或加重症状。心理因素心理压力和情绪波动也可能影响疼痛感知，焦虑和抑郁情绪可能加剧背部疼痛症状。

治疗后的恢复情况疼痛缓解经过3周的治疗，患者背部疼痛评分从5分降至2分，疼痛明显减轻。活动能力患者的活动能力得到显著改善，弯腰、扭转等动作不再受限，生活质量提高。肌肉力量通过康复训练，患者背部肌肉力量增强，