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居间人:_________________________(以下简称“居间人”)

住所地:_________________________

法定代表人/负责人:_________________________

联系电话:_________________________

统一社会信用代码/营业执照号:_________________________

委托人:_________________________(以下简称“委托人”)

住所地:_________________________

法定代表人/负责人:_________________________

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