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医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治与管理办法

各科室：

肺栓塞（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（以下简称VTE），VTE是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。为了更好地防治VTE相关疾病，降低院内患者VTE发生率，我院计划全面启动VTE综合防治工作，通过规范化管理，提高我院医务人员VTE的防范意识和诊治能力，对患者进行早期干预、规范治疗，从而提高医疗质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会《关于同意开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》及《全国医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目实施方案（试行）》的精神和要求，制定本管理办法。

全院VTE管理目标

构建覆盖全院各科室的VTE管理体系，制定我院VTE规范化管理标准和流程，提高院内VTE防治意识和能力，减少致死性肺栓塞疾病的发生，不断提高我院医疗质量与安全。

二、院内VTE组织管理

1、成立院内VTE防治管理委员会，委员会成员名单如下：

组长：

常务副组长：

副组长：

组员：

成员：

各临床科室负责人

下设VTE防治管理办公室，办公室设在医务处。

成立院内VTE快速反应团队（静脉血栓防治MDT团队），团队成员名单如下：

呼吸与危重症医学科：

血管外科：

肿瘤与血管介入科：

急诊医学中心：

心血管内科：

风湿免疫科：

核医学科：

心胸外科：

血液科：

CT影像科：

超声影像科：

门急诊检验科：

住院部检验科：

成立VTE护理管理小组，办公室设在护理部，成员名单如下：

组长：

副组长：

成员：

4、各临床科室应根据自身实际，成立科室VTE管理（应急）小组，科主任、护士长为科室VTE工作的第一责任人，负责科室VTE工作的落实及患者应急救助和治疗工作。

三、各级管理组织职责

1、VTE防治管理委员会职责

（1）推进VTE中心建设，统筹协调全院VTE工作的开展；

（2）制定院内VTE防治工作手册，内容包括评估标准、诊疗规范、健康教育、药物及物理预防方案、知情告知方案、患者随访等在内的医院内VTE相关指南和标准，并根据最新指南与专家共识不定期进行修订；

（3）明确全院VTE高危科室名单，指导高危科室开展工作；

（4）设置院内VTE专病门诊、VTE病房，并指导开展工作；

（5）不定期抽查督导各科室VTE工作执行情况；

（6）定期召开VTE管理会议，原则上每季度一次，对科室执行情况进行通报，及时反馈并协调处理工作中遇到的问题，对特殊病例、VTE相关致死病例进行讨论分析，督导追踪VTE工作落实情况；

（7）组织参报VTE全国项目认证工作。

VTE防治管理办公室职责

（1）制定VTE防治管理办法及工作流程；

（2）组织召开VTE防治管理组会议；

（3）组织疑难危重VTE患者多学科联合会诊；

（4）协调做好相关培训、会议的组织工作；

（5）定期问卷调查院内患者VTE知情情况及宣教效果；

（6）每年对医院相关性VTE质控指标进行总结和反馈，包括全院科室开展VTE工作比例、住院患者接受VTE评估比例、接受血栓风险评估比例、接受出血风险评估比例、高危患者预防措施实施比例、VTE相关发病率和死亡率等内容。

3、VTE快速反应团队（静脉血栓防治MDT团队）职责

（1）参与制定VTE评估标准及诊疗方案、知情同意书、健康宣教内容等；

（2）制定院内VTE应急预案与处理流程；

（3）参与全院VTE应急处置工作；

（4）承担疑难危重VTE患者的多学科联合会诊工作；

（5）承担VTE相关课题、项目。

4、VTE护理管理小组

（1）组织全院护理人员VTE相关培训；

（2）设置科室VTE联络护士，负责本科室护士培训和指导及与医生沟通；

（3）指导全院护士学习并正确使用VTE评估量表，对患者进行正确评分；

（4）制定VTE标准化护理措施；

（5）督导护理人员VTE执行情况（包括但不限于患者VTE风险评估能力、护理人员与医师沟通机制、对患者、家属进行VTE健康宣教情况等）；

（6）定期评价护理质量标准、总结分析VTE防治管理中护理相关问题。

5、科室VTE管理（应急）小组

（1）具体开展科室VTE管理工作；

（2）根据院级VTE工作制度、诊疗规范，制定本科室工作制度、诊疗规范。

（3）组织科内VTE相关培训；

（4）设置本科室VTE防治联络人、随访负责人；

（5）定期召开科室VTE例会，对科室VTE工作的开展进行评估、持续改进，并有相应记录。

（6）对本科室VTE质控相关数据进行统计，包括住院患者接受VTE评估比例、接受血栓风险评估比例、接受出血风险评估比例、高危患者预防措施实施比例、VTE相关发病率和死亡率等内容，每季度上报我院VTE管理办公室。

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