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问诊医学知识讲座;问诊（inquiry）

对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（historytaking）

完整性和准确性。

疾病的发生、发展情况、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况

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;问诊的重要性;问诊的方法与技巧;从交谈一般个人项目开始。主诉…，现病史，有目的、有层次、有顺序。避免暗示性提问和逼问、重复提问、用特定意义的医学术语。核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。;1.稳定情绪

2.让患者充分陈述和强调其认为重要的情况和感受

3.追溯首发症状的确切时间，直至目前的演变过程

4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言

5.根据具体情况采用不同类型的提问

6.提问时要注意系统性和目的性;7.避免医学术语

8.有时医师要引证核实病人提供的信息

9.仪表、礼节和友善的举止，有利于发展与病人的和谐关系

10.运用一些评价、赞扬与鼓励的语言

11.问诊结束后，应谢谢病人的合作;问诊的内容;患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，本次就诊最主要的原因及持续时间。（主要症状+时间）

反映病情轻重与急缓，并应注明时间。;举例：畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右侧胸痛2天

活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周

对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也用以下方式记录主诉：“发现肝脏肿块1周”

要求：简明，有显著的意向性，尽可能用病人的自己描述的症状。;患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。

客观：不能用医生的主观推断取代病人的亲身感受。

主要描述与主诉相关的疾病，在疾病过程中发生的其他疾病则在过去史中描述，如风湿性心脏病20余年，5年前患阑尾炎则属过去史。;1、起病缓急情况与患病的时间起病到就诊或入院的时间。按时间顺序询问整个病史后分别记录。

2、主要症状的特点部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素;3、病因与诱因尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因，有助于明确诊断与拟定治疗措施。

4、病情的发展与演变主要症状的变化或新症状的出现;5、伴随症状

同时出现一系列的其他症状，常常是鉴别???依据，或提示出现了并发症。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。;6、诊治经过其他医疗单位诊治时，应询问已经接受过什么诊断措施及获得什么结果，已进行治疗（药物名称、剂量、时间和疗效），为本次诊治疾病提供参考。

7、病程中的一般情况精神、体力状态，食欲及睡眠与大小便的情况。

;既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。

特别是与现病史有关的疾病;系统回顾（reviewofsystems）;2、呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

3、循环系统心悸、活动后气促、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。

4、消化系统食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。;5、泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。

6、内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。

7、造血系统皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。

;8、肌肉与骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。

9、神经系统头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。

10、精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

;个人史（personalhistory）;习惯（habit）与嗜好（hobby）起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。

有无不洁性交史;婚姻史（maritalhistory）记述未婚或已婚，配偶健康状况、性生活情况，夫妻关系等。

;月经史（menstrualhistory）和生育史（childbearinghistory）初潮，周期，天数，量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期（lastmenstrualperiod,LMP），闭经日期，绝经年龄。

;家族史（familyhistory）有血缘关系家族成员（同样的疾病，遗传有关），对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。;特殊情况的问诊技巧;重危、晚期患者

残疾患者

老年患者

儿童

精神疾病患者;临床思维方法

与诊断步骤;1