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脾动脉瘤个案护理

一、疾病概述

脾动脉瘤是脾动脉扩张形成的局限性瘤样病变，为腹部第三常见的动脉瘤类型，约占内脏动脉瘤的50%。其发病机制与动脉壁结构异常及血流动力学改变密切相关，好发于40-60岁人群，女性发病率为男性的2-4倍，尤其多见于多次妊娠者。根据瘤体位置可分为远离脾门型（距离脾脏＞5cm）、近脾门型和中间型，绝大多数为单发，起病隐匿，早期诊断困难，破裂后死亡率高达75%，是临床亟待重视的血管外科急症。

二、病因分析

（一）动脉壁结构异常

先天性因素：脾动脉纤维肌性发育不良导致中层弹力纤维断裂，血管壁支撑结构减弱，在血流冲击下逐渐形成瘤样扩张。此类患者常伴有全身其他部位动脉瘤，如颅内动脉瘤、肾动脉瘤等。

后天性损伤：动脉粥样硬化是最常见病因，约60%患者存在动脉内膜透明变性或钙化，导致血管壁弹性减退。急慢性胰腺炎时，胰酶侵蚀脾动脉壁可引发假性动脉瘤，约占病因构成的15%。

（二）血流动力学改变

门静脉高压：肝硬化患者门静脉压力升高，脾动脉血流量增加，长期高负荷导致血管壁代偿性扩张。临床数据显示，门静脉高压症患者脾动脉瘤发生率达1%-18%，显著高于普通人群。

妊娠相关因素：妊娠期雌激素水平升高可抑制胶原合成，同时血容量增加使脾动脉血流动力学负荷增大。统计显示，约20%的脾动脉瘤患者为妊娠期女性，多次妊娠者风险更高。

（三）其他危险因素

包括上腹部创伤、医源性损伤（如脾动脉插管造影）、感染（梅毒、真菌感染）及心脏瓣膜病所致的脾动脉栓塞等。其中创伤性脾动脉瘤多继发于脾破裂修补术后，约占全部病例的8%。

三、临床表现

（一）未破裂期表现

无症状型：约70%患者早期无特异性症状，多在体检时偶然发现。典型影像学表现为左上腹曲线样或环形钙化影，是脾动脉瘤的特征性征象。

非特异性症状：部分患者出现慢性左上腹隐痛或不适感，可伴有恶心、嗳气、食欲减退等消化道症状。瘤体较大（直径＞3cm）时可压迫胃底，出现餐后饱胀感。

（二）破裂前期征兆

当瘤体濒临破裂时，患者突发左上腹或左季肋区剧烈疼痛，呈持续性胀痛或绞痛，可向左肩部放射（Kehr征）。体格检查可触及左上腹搏动性肿块，听诊闻及血管杂音，血压多在正常范围或轻度升高。此阶段若未及时干预，24-48小时内可能发生破裂。

（三）破裂后表现

腹腔内破裂：突发全腹剧痛，迅速出现失血性休克，表现为面色苍白、四肢湿冷、血压骤降（收缩压＜90mmHg）、心率＞120次/分。查体可见腹肌紧张、全腹压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

特殊类型破裂：破入小网膜囊时形成局限性血肿，可暂时压迫止血，但2-3天后血肿可能再次破裂进入腹腔。破入胃肠道者表现为消化道大出血，出现呕血、黑便及失血性贫血，易被误诊为消化性溃疡出血。

四、诊断方法

（一）影像学检查

超声检查：作为首选筛查手段，可发现左上腹囊性暗区，彩色多普勒显示其内血流信号。床旁超声适用于危重患者，能快速判断瘤体大小（误差±0.3cm）及是否合并腹腔积液。

CT血管造影（CTA）：多层螺旋CT三维重建可清晰显示瘤体位置、直径、形态及与脾门血管的关系，其诊断敏感度达98%，特异度100%。典型表现为脾动脉局限性扩张，瘤腔内可见血栓形成的低密度影。

磁共振血管成像（MRA）：对碘造影剂过敏者适用，能多平面成像显示侧支循环情况，尤其适合评估门静脉高压患者的脾动脉血流动力学状态。

（二）实验室检查

血常规：破裂出血者可见血红蛋白＜80g/L，血细胞比容＜25%，血小板计数可因脾功能亢进降低（＜100×10?/L）。

血生化：肝功能检查可评估肝硬化程度，淀粉酶升高提示合并胰腺炎可能。凝血功能检测（PT、APTT）有助于术前风险评估。

（三）鉴别诊断要点

需与以下疾病鉴别：①胰腺炎：血淀粉酶显著升高，CT显示胰腺水肿渗出；②脾梗死：多有房颤病史，表现为突发左上腹痛，CT可见脾实质楔形低密度灶；③胃癌：胃镜检查可明确黏膜病变，无血管扩张征象。

五、治疗原则

（一）治疗指征

绝对指征：瘤体直径≥2cm；妊娠期或计划妊娠者；随访中瘤体增大速度＞0.5cm/年。

相对指征：合并门静脉高压、胰腺炎等高危因素；出现明显压迫症状；瘤体形态不规则或偏心性生长。

（二）介入治疗

弹簧圈栓塞术：经股动脉穿刺引入导管，依次栓塞载瘤动脉远端、瘤腔及近端，促使瘤腔血栓化。术后脾脏通过胃短动脉、胃网膜左动脉等侧支循环重建血供，约5%患者发生轻度脾梗死，多无临床症状。

覆膜支架植入术：适用于远离脾门的动脉瘤，通过支架隔绝瘤体与血流接触，同时保留脾动脉主干血流。技术成功率达95%，并发症主要为支架内血栓形成。

（三）手术治疗

开放手术：包括脾动脉瘤切除术+脾动脉重建术、脾切除术等。适用于瘤体破裂、介入治疗失败或合并脾脏肿瘤者。传统手术死亡率约8%，显著高于介入治疗（2%）。

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