玻璃体切割手术同意书.docx

玻璃体切割手术同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

经眼科专科检查及辅助检查（包括但不限于眼底彩照、光学相干断层扫描（OCT）、眼部B超、荧光素眼底血管造影（FFA）等），结合病史及全身情况评估，您目前诊断为：_________（如“右眼孔源性视网膜脱离合并玻璃体积血”“左眼糖尿病性视网膜病变增殖期伴牵拉性视网膜脱离”等具体疾病）。为控制病情进展、挽救视功能，经眼科医疗团队讨论，建议行“_________眼玻璃体切割术”（以下简称“本手术”）。

一、手术目的及预期效果

本手术通过微创玻璃体切割系统，清