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最新糖尿病足溃疡创面治疗专家共识要点

糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其治疗需基于多学科协作，结合创面局部处理与全身情况优化，最新专家共识强调以循证医学为基础，个体化制定治疗策略。首先需进行全面评估，涵盖创面特征、缺血程度、感染状态、神经病变及全身状况。创面评估采用Wagner分级（0级高危足至5级全足坏疽）或Texas分级（结合深度与缺血/感染），明确大小（长×宽×深，以cm3计）、渗出量（少量＜5ml/24h，中量5-10ml/24h，大量＞10ml/24h）、组织类型（坏死组织、肉芽组织、上皮组织占比）及边缘状态（内卷、纤维化或活跃增殖）。缺血评估通过踝肱指数（ABI），但糖尿病患者因血管钙化可出现假性正常（ABI＞1.3提示重度钙化），需联合趾臂指数（TBI，正常＞0.7）、皮肤氧分压（TcPO2，＜30mmHg提示缺血，＜20mmHg愈合困难）及影像学检查（超声、CTA或MRA评估下肢动脉狭窄/闭塞部位与程度，DSA为金标准）。感染评估依据创面表现（红肿、渗液性状、异味）、全身症状（发热、白细胞升高、C反应蛋白＞10mg/L）及实验室检查（创面分泌物培养、骨活检确诊骨髓炎），分为定植（无炎症反应）、局部感染（创面炎症，无全身症状）、侵袭性感染（蜂窝织炎、骨髓炎或脓毒症）。神经病变评估通过10g尼龙单丝（压力觉缺失）、音叉振动觉（＞256Hz异常提示深感觉障碍）、温度觉及踝反射，明确是否存在感觉运动神经病变及自主神经功能障碍（皮肤干燥、少汗）。全身状况评估包括血糖控制（HbA1c、空腹血糖、CGM监测血糖波动）、营养状态（血清白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜180mg/L提示营养不良）、合并症（冠心病、肾功能不全、外周血管疾病）及生活方式（吸烟、运动能力）。

基础疾病管理是DFU愈合的前提。血糖控制目标需个体化：一般患者HbA1c＜7.0%，老年或合并严重并发症者可放宽至＜8.0%-8.5%，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L），推荐CGM监测以减少血糖波动（目标TIR＞70%）。胰岛素治疗优先选择基础+餐时方案，或持续皮下胰岛素输注（CSII），口服药慎用二甲双胍（eGFR＜30ml/min禁用）及SGLT-2抑制剂（增加足部感染风险）。血压控制目标＜140/80mmHg，优选ACEI/ARB类药物（改善蛋白尿，延缓肾功能不全），联合利尿剂或钙通道阻滞剂；血脂管理LDL-C＜1.8mmol/L（极高危患者），他汀类药物（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）联合依折麦布，必要时加用PCSK9抑制剂。营养支持需补充蛋白质1.2-1.5g/（kg·d）（合并肾衰竭者0.8-1.0g/kg），优先通过肠内营养（高蛋白饮食），严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）可短期输注白蛋白（10-20g/d）；补充维生素C（500-1000mg/d）、锌（15-30mg/d）及维生素D（目标血清25-OH-VD＞30ng/ml），纠正贫血（血红蛋白＜100g/L时考虑促红细胞生成素或输血）。

创面处理遵循“创面床准备”（WBP）原则，以TIME框架为核心。T（组织）指清除坏死组织，需根据缺血程度选择清创方式：血运良好的创面采用锐性清创（手术刀/剪去除腐肉，直至出现新鲜出血）或手术清创（适用于大面积坏死或骨髓炎）；缺血性创面（TcPO2＜30mmHg）采用保守清创，如超声清创（低频超声乳化坏死组织，保护正常组织）或酶学清创（胶原酶每日涂抹，适用于少量坏死组织）；难治性创面（如放疗后或慢性溃疡）可选用生物清创（蛆虫清创，清除坏死组织同时分泌抗菌肽）。I（感染/炎症）控制需区分感染类型：定植无需抗生素；局部感染采用含银敷料（如银离子藻酸盐，释放银离子持续抗菌72h）或局部抗生素软膏（莫匹罗星，覆盖MRSA），疗程5-7d；侵袭性感染需全身抗生素，经验性用药覆盖革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌，包括MRSA）、革兰阴性菌（大肠杆菌、铜绿假单胞菌）及厌氧菌（如合并窦道），推荐万古霉素（15mg/kgq12h）联合哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h），根据药敏调整（如铜绿假单胞菌选头孢他啶或美罗培南），骨髓炎疗程6-8周（口服或静脉，骨活检培养指导用药）。M（湿度）管理需匹配渗出量：干性创面用保湿敷料（水胶体敷料，促进上皮细胞迁移）；中量渗出用泡沫敷料（吸收渗液，维持湿润环境）；大量渗出用藻酸盐敷料（吸收量达自身重量20倍，止血并形成凝胶），避免浸渍（可联合皮肤保护剂如氧化锌软膏）。E（边缘）处理针对上皮化障碍，如创面边缘内卷或纤维化，可采用外科锐性分离（切除边缘瘢痕组织）或局部注射血小板衍生生长因子（rhPDGF-BB，促进成纤维细胞增殖，每日1次涂抹），联合负压创面治疗（NPWT）促进边缘收缩。NPWT适用于中重度渗出、潜行创面或术后创面，