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成人患者营养不良诊断与应用指南

成人患者营养不良是临床常见问题，指因能量、蛋白质或其他营养素摄入不足、吸收障碍或代谢异常，导致机体细胞、组织、器官功能受损及临床结局恶化的状态。其不仅影响患者康复，还与感染风险增加、住院时间延长、再入院率升高及死亡率上升密切相关。随着临床对营养支持认知的深化，系统化的诊断与干预已成为改善患者预后的关键环节。

一、流行病学特征与临床影响

全球住院患者中，营养不良发生率约为20%-50%，不同科室差异显著：重症监护病房（ICU）患者因高代谢状态可达50%以上，肿瘤患者（尤其消化道肿瘤）因摄食障碍、放化疗副作用等约40%-60%，慢性消化系统疾病（如肝硬化、炎症性肠病）患者因吸收不良可达30%-45%。社区老年人群中，约10%-15%存在营养不良风险，且随年龄增长发生率递增。

营养不良对临床结局的影响具有多维度特征：①免疫功能受损：蛋白质缺乏导致抗体合成减少、淋巴细胞活性降低，感染发生率可升高2-3倍；②肌肉功能下降：肌蛋白分解加速，表现为握力减弱、步行速度减慢，增加跌倒风险；③伤口愈合延迟：胶原蛋白合成障碍，手术患者切口感染率及裂开风险增加；④器官功能减退：心肌细胞能量代谢异常可诱发心功能不全，肝细胞修复障碍加重肝功能损伤；⑤经济负担加重：营养不良患者平均住院日延长3-5天，医疗费用增加20%-40%。

二、核心诊断标准与评估工具

营养不良的诊断需结合临床特征、营养摄入、人体测量及生化指标，目前国际公认的诊断框架以“表型-病因”分类为基础，分为3型：①饥饿相关型（慢性摄入不足，无炎症）；②急性疾病/损伤相关型（短期高代谢或炎症状态，如严重感染、创伤）；③混合性（慢性摄入不足合并急性炎症，如终末期肿瘤）。

（一）筛查工具选择

临床需遵循“先筛查、后评估”原则。常用筛查工具包括：

1.营养风险筛查2002（NRS-2002）：适用于18-90岁住院患者，通过疾病严重程度（1-3分）、营养状态改变（0-3分）及年龄（≥70岁加1分）评分，总分≥3分提示存在营养风险，需进一步评估。其优势在于结合疾病严重度与营养状态，预测性良好，被多国指南推荐为住院患者首选筛查工具。

2.营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于社区及住院患者，通过体重指数（BMI）、体重下降程度及疾病影响评分（0-2分），总分≥2分提示高风险。操作简便，适合快速筛查老年或慢性病患者。

3.患者主观整体评估（PG-SGA）：由患者自我评估（体重变化、摄食情况、症状影响）和医务人员评估（疾病相关代谢需求、体格检查）组成，分为A（无营养不良）、B（中度）、C（重度）三级，更适用于肿瘤、慢性消耗性疾病患者的详细评估。

（二）诊断性评估内容

1.临床病史采集：重点关注近3-6个月体重变化（非计划性体重下降≥5%/月或≥10%/6个月提示显著风险）、摄食情况（每日能量摄入＜目标量50%持续＞1周）、消化功能（吞咽困难、呕吐、腹泻频率）及疾病状态（炎症指标如C反应蛋白＞10mg/L提示急性应激）。

2.人体测量：

-体重：需在晨起空腹、排尿后测量，排除水肿或腹水影响（可通过按压胫骨前区判断）；

-BMI：成人正常范围18.5-23.9kg/m2，＜18.5为低体重（亚洲人群标准），≥24为超重（需结合体成分分析区分脂肪与肌肉量）；

-肌肉量评估：肱三头肌皮褶厚度（男性＜10mm、女性＜13mm提示脂肪储备不足）、上臂肌围（男性＜22.5cm、女性＜20.5cm提示肌肉减少）；

-握力测试：使用电子握力计，取非优势手3次测量均值，男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉功能异常（需校正年龄）。

3.生化指标：

-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，反映近期蛋白质代谢状态，＜150mg/L提示急性营养不良（炎症状态下可能降低，需结合C反应蛋白判断）；

-血清白蛋白（ALB）：半衰期18-21天，＜30g/L提示慢性蛋白质缺乏（受肝脏合成能力、体液状态影响，需排除肾病综合征等丢失因素）；

-淋巴细胞计数（LYM）：＜1.5×10?/L提示免疫功能受损（感染、应激时可能升高，需动态观察）；

-转铁蛋白（TF）：反映铁代谢及蛋白质状态，＜2.0g/L提示营养不良（炎症时降低，敏感性高于白蛋白）。

4.功能评估：6分钟步行试验（＜300米提示心肺功能及肌肉耐力下降）、日常生活能力量表（ADL评分＜60分提示依赖程度高，影响自主摄食）。

三、分层干预策略与实施要点

干预需基于营养不良类型、严重程度及患者个体需求，遵循“早识别、早干预、个体化”原则，目标为纠正营养失衡、维持器官功能、促进康复。