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跟骨骨刺病历书写范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.既往史

4.家族史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗计划

9.预后评估

01

患者基本信息

姓名

患者姓名

患者姓名：张三，男，35岁。患者于当地医院就诊，经诊断为跟骨骨刺。

年龄及职业

患者年龄：35岁，职业：IT工程师。患者自诉发病已1年，近期症状加重。

年龄

年龄特点

患者年龄35岁，处于青壮年阶段，这一年龄段的人群由于工作压力大、运动量不足等原因，易出现跟骨骨刺等骨骼问题。

发病风险

随着年龄的增长，人体骨骼逐渐退化，35岁左右的年龄正是跟骨骨刺发病的高峰期，患者需注意预防和及时治疗。

康复预期

针对35岁的患者，治疗跟骨骨刺的康复预期较好，通过合理的治疗和康复训练，多数患者可以恢复到正常的生活和工作状态。

性别

男性发病率

男性在跟骨骨刺的发病率上略高于女性，这可能由于男性活动量大，长期承受体重压力有关，例如搬运工等职业。

女性风险因素

女性由于生理特点，如孕期体重增加、更年期激素变化等，可能会增加跟骨骨刺的风险。

性别差异影响

男女在跟骨骨刺的症状表现和恢复速度上可能存在差异，例如男性可能疼痛更为剧烈，而女性可能在康复过程中有更明显的激素影响。

02

主诉及现病史

主诉

跟骨疼痛

患者主诉右足跟部疼痛，疼痛程度为中度，尤其在站立或行走时加剧，疼痛评分约为4-5分，已持续1年余。

活动受限

患者表示疼痛导致其活动受限，行走距离缩短，无法长时间站立或快速行走，严重影响了日常生活和工作。

夜间影响

疼痛尤其在夜间加剧，患者夜间翻身困难，睡眠质量下降，影响次日的精神状态和工作效率。

现病史

疼痛起始

患者疼痛起始于1年前，初期为轻微不适，未引起重视，但随着时间推移，疼痛逐渐加剧，影响日常活动。

活动影响

疼痛在站立和行走时明显，尤其在上楼梯或长时间行走后，疼痛加剧，患者活动量因此减少，平均每周行走距离不超过3公里。

症状变化

近半年内，疼痛症状有显著加重，尤其在阴雨天或早晨起床后，疼痛尤为明显，影响患者睡眠和生活质量。

发病时间及过程

初期症状

患者发病初期，仅在长时间行走后感到跟部轻度不适，未出现明显疼痛，症状出现后约2个月内未加剧。

症状发展

随后，疼痛逐渐加剧，尤其在早晨起床后和长时间站立或行走后，疼痛明显加重，持续时间为每天约1-2小时。

加重情况

近一年内，疼痛频率和强度都有所增加，尤其在阴雨天气，疼痛加剧，影响患者的日常工作和生活。

03

既往史

既往疾病史

无特殊病史

患者既往体健，无慢性疾病史，包括心脏病、高血压、糖尿病等，也无长期服用影响骨骼健康的药物史。

无手术史

患者既往无重大手术史，包括骨折手术、关节置换等，目前身体状况良好，无手术恢复期并发症。

无过敏史

患者无药物、食物或其他物质过敏史，包括抗生素、止痛药等，对治疗过程中可能使用的药物无预期不良反应。

外伤史

无明确外伤

患者自述无明确的外伤史，未经历过导致跟骨损伤的跌倒、撞击等事件，目前跟骨骨刺的形成可能与长期站立或行走有关。

日常活动

患者日常活动量较大，长期从事站立或行走的工作，如IT工程师，这可能是导致跟骨骨刺形成的重要因素之一。

无严重扭伤

患者既往无跟部严重扭伤史，无急性跟部损伤导致的疼痛或肿胀，跟骨骨刺的形成可能与慢性累积性损伤有关。

手术史

无手术经历

患者既往无任何手术史，包括内科、外科等手术，目前身体状况良好，无手术遗留问题或并发症。

无关节手术

患者未曾进行过关节置换、关节融合等关节手术，目前关节功能正常，无关节疼痛或活动受限的症状。

无骨折手术

患者无骨折手术史，包括跟骨骨折、踝关节骨折等，目前跟骨和踝关节结构完整，无手术痕迹或后遗症。

04

家族史

家族性疾病史

家族健康史

患者家族成员中无遗传性疾病史，包括骨骼疾病、心血管疾病等，家族整体健康状况良好。

无家族骨病

家族成员中无人患有类似跟骨骨刺的疾病，也无其他常见的骨骼疾病，如骨关节炎、骨质疏松等。

无家族遗传病

患者家族中无遗传病史，包括遗传性神经肌肉疾病、遗传性代谢性疾病等，排除了遗传因素对跟骨骨刺形成的影响。

家族外伤史

家族无外伤

患者家族成员中无人有明确的外伤史，如骨折、关节损伤等，家族成员普遍身体健康，无因外伤导致的慢性疼痛问题。

无家族事故

家族成员生活环境中无常见的事故风险，如交通事故、高空坠落等，因此家族成员未发生过严重外伤事件。

无遗传易损性

家族成员中无人有遗传性易损性，如马凡综合征等，这些疾病可能导致患者对外伤有更高的易感性，目前患者状况与此无关。

家族手术史

家族无手术史

患者家族成员中无人有手术史，包括内科手术、外科手术等，家族成员普遍身体健康，无手术并发症或后遗症。

无家族关节手术

家族成员中无人进行过