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乡镇卫生院医疗质量管理规范及考核指标

引言

乡镇卫生院作为我国医疗卫生服务体系的基层枢纽，承担着农村地区基本医疗、公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置等重要职责。其医疗质量直接关系到广大农村居民的健康福祉和就医获得感，是衡量基层医疗卫生服务水平的核心标尺。为持续提升乡镇卫生院医疗服务能力，保障医疗安全，规范医疗行为，特制定本医疗质量管理规范及考核指标，旨在为乡镇卫生院的医疗质量管理工作提供系统性的指导与可操作性的评价依据。

一、医疗质量管理规范

（一）组织体系与职责分工

1.管理组织建设：卫生院应成立由院长任组长，分管副院长具体负责，各临床科室、医技科室、护理部门负责人及相关质控人员组成的医疗质量管理小组。明确小组职责，定期召开质量管理工作会议，研究分析医疗质量问题，制定改进措施。

2.职责明确：建立健全院、科两级医疗质量管理责任制。院长为医疗质量第一责任人，对本院医疗质量负总责；科室主任为科室医疗质量第一责任人，负责本科室医疗质量的日常监控与持续改进。将医疗质量管理责任落实到每一位医务人员。

3.制度保障：设立或明确承担医疗质量管理与控制职能的部门或岗位，配备专（兼）职质控人员，负责医疗质量日常管理、数据收集分析、信息反馈及持续改进工作的组织实施。

（二）核心制度落实

1.核心制度知晓与执行：严格执行国家及行业发布的医疗质量安全核心制度，如首诊负责制、三级查房制度（或上级医师查房制度）、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度等。确保医务人员熟练掌握并有效执行。

2.制度督查与改进：定期对核心制度的执行情况进行督查，对发现的问题进行原因分析，及时修订和完善相关制度与流程，确保制度的适宜性和可操作性。

（三）诊疗行为规范

1.严格遵守诊疗指南与技术操作规范：医务人员应严格按照国家、行业或地方制定的临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径开展诊疗工作，规范医疗服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗。

2.加强诊疗过程管理：注重病史采集的完整性与准确性，体格检查的系统性与规范性，辅助检查的必要性与针对性。严格掌握各项检查的适应症和禁忌症。诊断明确后，制定个体化的治疗方案，并向患者或其家属充分告知。

3.提升急危重症救治能力：建立健全急危重症患者的接诊、救治流程，配备必要的急救设备和药品，定期开展急救技能培训和演练，确保急危重症患者得到及时、有效的救治与转诊。

4.规范转诊行为：严格执行双向转诊制度，对于超出本院诊疗能力的患者，应及时、规范地转诊至上级医疗机构，并做好转诊记录和信息沟通。

（四）药事管理

1.药品采购与储存：严格执行国家药品集中采购和使用政策，从正规渠道采购药品，确保药品质量。建立健全药品验收、储存、养护、调剂等管理制度，保证药品在有效期内安全、有效。

2.处方管理与点评：严格执行处方管理办法，规范处方开具与调剂行为。开展处方点评工作，重点关注处方的规范性、用药适宜性（包括适应症、用法用量、药物相互作用、禁忌症等），促进合理用药，减少药物不良反应。

3.抗菌药物临床应用管理：严格落实抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用监测与评估，控制抗菌药物使用率和使用强度，提高抗菌药物合理应用水平。

4.特殊药品管理：严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等特殊药品的管理制度，严防流失与滥用。

（五）医院感染控制

1.院感管理组织与制度：建立健全医院感染管理组织，制定并落实院感控制各项规章制度和工作流程。

2.标准预防与手卫生：加强医务人员标准预防知识培训，提高手卫生依从性，落实各项防护措施，预防和控制交叉感染。

3.重点部门与环节管理：加强对手术室、治疗室、换药室、检验科、口腔科、消毒供应室等重点部门的院感管理。规范医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。

4.监测与暴发处置：开展医院感染监测，及时发现院感隐患，对发生的医院感染暴发事件按规定及时上报并采取有效控制措施。

（六）护理质量管理

1.护理核心制度执行：严格执行护理查对制度、分级护理制度、交接班制度、护理文书书写规范等护理核心制度。

2.基础护理与专科护理质量：规范基础护理操作，提供符合标准的专科护理服务，保障患者安全，提升护理服务内涵。

3.护理人员培训与考核：加强护理人员“三基三严”培训与考核，提升专业素养和业务能力。

4.优质护理服务：积极开展优质护理服务，改善护理服务体验，提高患者满意度。

（七）医疗文书质量管理

1.规范书写：严格按照《病历书写基本规范》等要求，规范书写门诊病历、住院病历、处方、检查申请单、报告单等各类医疗文书，确保其真实性、及时