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2025年口腔颌面手术协议

甲方（医疗机构）：__________（名称）

法定代表人/授权代表：__________

地址：__________

乙方（患者）：__________（姓名）

身份证号/护照号：__________

地址：__________

鉴于乙方因健康原因需接受口腔颌面手术，甲方为具有相应资质的医疗机构，双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，根据相关法律法规，经充分协商，达成如下协议：

第一条基本信息与手术安排

1.1甲方同意为乙方实施口腔颌面手术。

1.2手术名称：__________。

1.3预定手术日期：__________年__________月__________日。

1.4主刀医生：__________（职称：__________，执业证书编号：__________）。

1.5参与手术的其他医务人员：__________。

第二条患者陈述与保证

2.1乙方保证向甲方如实陈述本人及近亲属的既往病史、家族病史、过敏史（药物、食物等）、正在使用的药物、是否有传染性疾病（如乙肝、艾滋病等）、是否有出血性疾病、是否怀孕或哺乳期等所有可能影响手术安全及预后的信息。乙方确认，若因未能如实告知上述信息而导致手术出现任何不良后果，乙方愿意承担相应责任。

2.2乙方保证已按照甲方要求完成了所有必要的术前检查，并已了解检查结果。

2.3乙方确认其当前身体状况适合接受手术，并理解手术存在一定的固有风险。

2.4乙方已被告知并理解，甲方有义务就手术相关情况进行充分告知，乙方亦有义务主动询问并确认自己已理解所有重要信息。

2.5乙方在充分了解手术的目的、必要性、大致过程、预期效果、可能发生的并发症或风险（包括但不限于麻醉意外、术中出血、术后感染、伤口愈合不良、血肿形成、面部轮廓改变、咬合关系影响、神经损伤（如面神经、颏神经）、涎腺损伤、色素沉着、瘢痕问题、需要再次手术的可能性等）后，自愿同意并签署本协议，授权甲方为乙方施行约定的手术。

第三条医疗机构陈述与保证

3.1甲方保证其具备开展口腔颌面手术的合法资质、必要的医疗设施和技术条件。

3.2甲方保证主刀医生及其他参与手术的医务人员均具备合法的执业资格和相应的专业能力及经验。

3.3甲方承诺在术前向乙方或其授权代理人履行充分的告知义务，包括但不限于本协议第二条约定的手术信息、风险、替代方案、费用、隐私保护等。甲方提供的书面材料、影像资料等均作为告知内容的组成部分。

3.4甲方承诺在手术过程中将遵循国家及行业相关的医疗规范、操作规程和技术标准，并尽到与其职业水平相适应的注意义务。

3.5甲方承诺将尊重乙方的人格尊严、知情同意权和隐私权，对乙方的个人信息和健康隐私承担保密义务，未经乙方同意不得向无关第三方泄露。

第四条手术费用与支付

4.1本次手术相关费用总额为人民币__________元（大写：__________）。

4.2费用明细包括：

（1）手术费：人民币__________元；

（2）麻醉费：人民币__________元；

（3）术前检查费：人民币__________元；

（4）住院费（如需）：人民币__________元；

（5）手术材料费：人民币__________元；

（6）药物费：人民币__________元；

（7）术后复查费：人民币__________元；

（8）其他费用：人民币__________元。

*（注：具体项目及金额以最终医院出具的收费清单为准，如产生未预列费用，乙方确认有义务承担。）

4.3支付方式：乙方同意采用__________方式支付费用。

（1）术前预付人民币__________元；

（2）术后结算人民币__________元。

4.4甲方应在手术费用结清后向乙方提供合法的收费凭证。

第五条风险告知

5.1乙方再次确认，已充分理解并接受本协议第二条约定的手术风险。乙方知悉，任何医疗行为均存在不确定性和风险，即使甲方及其医务人员已尽到充分的告知说明义务，并严格遵守了医疗规范，手术结果仍可能存在偏差，或出现不可预见的并发症或不良后果。

5.2甲方重申，手术相关的固有风险包括但不限于：麻醉相关风险（如过敏、呼吸抑制、心血管意外等）；术中出血或失血性休克；术后感染（切口感染、器官感染等）；术后疼痛；伤口愈合不良、瘢痕形成或色素沉着；面部肿胀、淤青；神经损伤（可能永久性或暂时性影响感觉或运动功能，如面瘫、麻木、咬肌功能减弱等）；涎腺损伤或功能障碍；咬合关系改变；影响美观；需要再次手术或进一步治疗的可能性等。

5.3甲方保证，将采取一切必要的措施以预防和减少风险的发生，但对于任何无法预料或无法避免的事件