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2025年胚胎冷冻保存知情同意书

本人（患者姓名：_________，身份证号：_________）与配偶（姓名：_________，身份证号：_________）自愿选择在_________医疗机构（以下简称“医疗机构”）接受胚胎冷冻保存技术服务。经医疗机构医护人员详细告知，本人已充分了解胚胎冷冻保存相关的医学知识、技术流程、潜在风险、成功率、费用标准、伦理要求及法律后果，现就相关事宜确认如下：

一、胚胎冷冻保存的目的与必要性

本人因_________（□女方卵巢功能减退□男方严重少弱精症□反复胚胎移植失败□需接受放化疗等影响生育功能的治疗□其他医学指征：_________），符合《人类辅助生殖技术规范》规定的胚胎冷冻保存适应证。为最大限度保存生育潜能，提高辅助生殖治疗成功率，经夫妻双方协商一致，同意将本次体外受精-胚胎移植周期中剩余的（或计划冷冻的）胚胎进行冷冻保存。本人明确知晓，胚胎冷冻保存是辅助生殖技术的重要组成部分，其核心目的是为夫妻双方未来生育提供可能，而非替代自然妊娠或其他治疗方式。

二、胚胎冷冻保存技术原理与流程

本人已了解胚胎冷冻保存的基本原理：通过特殊冷冻保护剂处理胚胎，采用玻璃化冷冻技术（目前主流技术，与传统慢速冷冻相比，具有更高的复苏率和胚胎存活率）将胚胎置于-196℃液氮环境中长期保存，待需要时进行复苏后移植。具体流程包括：

1.胚胎评估：取卵后体外受精形成的胚胎，将由胚胎实验室专业人员依据形态学评分标准（如卵裂期胚胎的细胞数、碎片率、均一度，囊胚期的内细胞团与滋养层细胞质量）进行评估，选择发育潜能良好的胚胎进行冷冻。本人知晓，形态学评估仅为预测胚胎质量的参考指标，无法完全反映胚胎的遗传物质正常与否或最终妊娠结局。

2.冷冻操作：符合冷冻标准的胚胎将在严格无菌条件下，经冷冻保护剂梯度平衡后，使用玻璃化冷冻载体（如冷冻管、冷冻环等）快速投入液氮中保存。医疗机构将对每枚胚胎进行唯一标识（包括患者姓名、胚胎编号、冷冻日期等信息），并录入胚胎管理系统双重核对，确保胚胎溯源准确无误。

3.保存条件：冷冻胚胎将存储于医疗机构专用液氮罐中，罐内温度持续监控（每日至少2次人工记录+24小时电子温控报警），液氮液位维持在安全范围，配备备用液氮罐及应急供电系统，防止因设备故障导致胚胎损伤。医疗机构承诺建立完善的胚胎库存管理制度，定期（每季度）进行胚胎盘点，确保胚胎存储安全。

4.复苏与移植：未来需使用冷冻胚胎时，本人需提前与医疗机构沟通，经身体条件评估合格后，胚胎实验室将在37℃恒温条件下，采用逐步脱除冷冻保护剂的方式复苏胚胎，复苏后观察胚胎存活情况（如卵裂球完整性、囊胚腔重新扩张等），选择存活胚胎进行移植。本人知晓，胚胎复苏存在一定失败率（目前玻璃化冷冻胚胎复苏存活率约为90%-95%，具体因胚胎质量、冷冻时间等因素存在个体差异），部分胚胎可能在复苏后因损伤无法使用。

三、胚胎冷冻保存的潜在风险

本人已充分知晓胚胎冷冻保存及后续复苏移植过程中可能面临的各类风险，具体包括但不限于：

1.医疗操作风险

（1）取卵相关风险：若本次冷冻胚胎来源于新鲜取卵周期，取卵过程可能引发卵巢过度刺激综合征（OHSS），表现为腹胀、腹水、胸水、肝肾功能损伤等，严重时可能导致血栓形成、成人呼吸窘迫综合征，发生率约为1%-5%（中重度）；取卵手术还可能存在出血（发生率约0.3%-1%）、感染（发生率＜0.5%）、盆腔脏器损伤（如膀胱、肠道、血管损伤，发生率＜0.1%）等并发症，极少数情况可能需要手术干预。

（2）胚胎冷冻技术风险：尽管玻璃化冷冻技术已较为成熟，但仍可能因冷冻保护剂毒性、冰晶形成、冷冻载体破损等原因导致胚胎损伤或死亡，发生率约1%-5%；长期保存过程中，若出现液氮罐泄漏、温度异常波动、标识错误等意外（医疗机构承诺已采取多重防护措施，但无法完全排除不可抗力因素），可能导致胚胎丢失或损坏。

（3）复苏移植风险：胚胎复苏后可能因细胞损伤无法存活，或存活胚胎移植后着床失败（临床妊娠率受女方年龄、子宫内膜条件、胚胎质量等影响，35岁以下女性冷冻胚胎移植临床妊娠率约为40%-60%，35岁以上随年龄增长逐渐下降）；移植过程可能引发子宫收缩、腹痛、少量阴道出血，罕见情况下发生感染或胚胎移植位置异常（如宫颈管内妊娠）；即使成功妊娠，仍可能面临早期流产（发生率约15%-20%）、宫外孕（发生率约2%-5%）、胎儿畸形（与自然妊娠相近，约2%-3%，目前尚无明确证据表明冷冻保存会增加胎儿畸形风险，但无法完全排除潜在影响）、多胎妊娠（若移植2枚及以上胚胎，多胎率约10%-20%，可能增加妊娠期高血压、糖尿病、早产等母婴并发症风险，医疗机构将根据患者情况建议单胚胎移植以降低多胎风险）等。

2.法律与伦理风险

（1）胚胎所有权争议：本人