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医疗费用审核培训课件

演讲人：XXX

01

审核政策法规基础

02

关键审核环节要点

03

典型违规风险识别

04

特殊病例审核规范

05

系统操作实务指南

06

质量管控机制建设

01

审核政策法规基础

医保相关政策解读

明确医保基金支付范围，涵盖药品、诊疗项目、医疗服务设施三大类，需严格区分甲类（全额报销）、乙类（部分自付）和丙类（完全自付）项目。

医保支付范围界定

解析跨省及省内异地就医备案流程、结算标准及报销比例差异，强调参保地与就医地政策衔接的合规性要求。

异地就医结算规则

列举高血压、糖尿病等慢特病病种准入标准、用药目录及年度支付限额，审核时需核对病种资质与用药匹配性。

门诊慢特病管理

明确可报销的检查、手术、康复项目及床位费标准，剔除超标准收费、分解收费等违规行为。

诊疗项目与服务设施限制

区分植入性耗材、一次性耗材的报销比例，审核耗材使用必要性及与手术项目的对应关系。

高值耗材使用规范

依据最新版目录审核药品适应症、剂型及报销类别，重点关注谈判药品、抗癌药等特殊药品的支付条件。

国家药品目录动态调整

费用报销目录标准

列举虚构医疗服务、挂床住院、串换项目等典型违规情形，结合《社会保险法》阐明法律后果及处罚措施。

欺诈骗保行为认定

审核自费项目告知书签署、超目录用药知情同意书等文件，确保患者权益不受侵害。

患者知情同意权保障

强调医疗费用数据采集、存储、传输过程中的合规要求，避免违反《个人信息保护法》相关条款。

数据安全与隐私保护

法律法规风险边界

02

关键审核环节要点

资料完整性核查

病历记录完整性

费用清单匹配度

检查报告规范性

核查门诊/住院病历是否包含主诉、现病史、体格检查、诊断依据、治疗方案及病程记录等核心内容，确保诊疗过程可追溯。

验证影像学报告、实验室检验单等辅助检查结果是否标注检查方法、参考范围及临床意义，避免缺失关键诊断依据。

比对医嘱、收费项目与实际服务记录（如药品发放、耗材使用等），确保收费项目与诊疗行为一一对应。

分析诊断是否符合疾病分类标准，治疗方案（如手术、抗生素使用）是否遵循临床指南，排除超范围诊疗行为。

诊疗合理性判断

适应症与禁忌症评估

审核影像学检查、实验室检测等是否基于患者病情需要，避免重复检查或无指征过度医疗。

检查项目必要性

核查处方剂量、疗程及联合用药是否符合药典规范，重点关注抗菌药物分级管理及特殊药品使用权限。

用药合理性审查

收费标准一致性

查验高值耗材（如支架、人工关节）的采购凭证、条形码及术中使用记录，防范虚记或套用收费行为。

耗材使用合规性

医保限制性条款

筛查医保报销范围外的诊疗项目（如美容类、特需服务），确保患者知情同意书及自费协议签署完整。

核对收费项目是否与当地医保目录及物价部门备案价格相符，杜绝擅自增设项目或提高收费标准。

收费合规性验证

03

典型违规风险识别

过度医疗特征分析

重复检查与治疗

同一患者在短期内接受相同或类似检查项目（如多次CT或MRI），且无明确临床指征支持，可能涉及过度医疗行为。需结合病程记录与检查必要性综合判断。

高值耗材滥用

延长住院周期

手术或治疗中频繁使用高价耗材（如进口支架、特殊缝合线），超出常规诊疗需求，需对比同类病例的耗材使用标准进行核查。

患者住院时间显著超过疾病康复所需时长，尤其伴随无实质治疗措施的“观察期”，需分析医嘱与护理记录的匹配性。

1

2

3

虚假项目识别技巧

虚构诊疗记录

核查医嘱单、检验报告与患者实际症状的关联性，如无相关症状却开具特定检查（如健康人频繁进行肿瘤标志物检测）。

冒名顶替就医

将单一诊疗项目拆分为多个子项目收费（如手术中单独收取本应包含的器械费用），需对照收费目录逐项核验。

通过比对患者身份信息、医保卡使用记录及就诊时间，发现同一时段内同一患者在多地就诊的异常数据。

分解收费陷阱

编码套用预警信号

高编高套行为

将低收费项目（如普通换药）套用高收费项目编码（如复杂伤口处理），需结合病历描述与编码规则进行反向验证。

诊断与操作不匹配

手术操作编码（如ICD-9-CM）与主要诊断（ICD-10）逻辑冲突（如非糖尿病患者频繁使用糖尿病足清创术编码）。

超范围使用特需编码

将常规诊疗项目（如普通门诊）错误归类为特需医疗服务，需审核收费权限与患者知情同意文件。

04

特殊病例审核规范

高值耗材审批流程

4

多学科会签制度

3

费用合理性分析

2

供应商资质核查

1

耗材使用必要性评估

针对单价超限的高值耗材，需由临床科室、医保办及财务部门联合签署意见，形成完整的审批链条，确保决策透明化。

需核对耗材供应商的医疗器械注册证、生产许可证及产品合格证，确保耗材来源合法合规，避免使用未经批准的替代产品。

对比同类耗材的市场价格及医保目录内定价，审核费用是否超出标准范围，并对异常高价耗材要求医疗机构提