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医疗机构增设诊疗科目申请表

XX市XX区卫生健康局：

根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构诊疗科目名录》等相关法律法规及规范性文件要求，结合本机构服务能力提升需求与区域医疗卫生服务实际，现向贵局申请增设“心血管内科”诊疗科目（科目代码：20.02）。现将具体情况申报如下：

一、申请机构基本情况

本机构全称为“XX市XX区XX医院”，登记号为“XX卫医证字[20XX]第XXXX号”，注册地址为XX市XX区XX路XX号，法定代表人为李某某（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），主要负责人为张某某（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）。