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疼痛综合诊疗方案

疼痛是机体对有害刺激的一种主观感受，涉及生理、心理、社会多维度因素。综合诊疗需以精准评估为基础，通过多学科协作制定个体化方案，涵盖病因干预、症状控制、功能恢复及心理支持，最终实现疼痛强度降低、生活质量提升的目标。以下从评估、诊断、治疗、康复及随访五个环节展开具体方案。

一、疼痛评估体系构建

疼痛评估需遵循“量化+质性”结合原则，全面收集主观与客观信息。

1.主观评估工具：采用数字评分法（NRS，0-10分）量化疼痛强度，其中0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛；视觉模拟量表（VAS）通过10cm线段让患者标记疼痛程度，适用于文化程度较低人群；McGill疼痛问卷（MPQ）则从感觉（刺痛、灼痛）、情感（恐惧、焦虑）、评价（轻微到剧烈）三方面描述疼痛性质，帮助识别神经病理性疼痛（如电击样、麻木感）与伤害感受性疼痛（如钝痛、酸痛）的差异。

2.功能影响评估：使用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估腰痛对日常生活（穿衣、行走、睡眠）的影响，简明健康调查（SF-36）衡量疼痛对整体健康的影响，包括生理职能、社会功能、情感职能等维度。

3.心理状态评估：焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）用于筛查共病的焦虑抑郁情绪，疼痛catastrophizing量表（PCS）评估患者对疼痛的灾难化思维（如“疼痛永远不会好”），此类心理因素常加重疼痛感知，需重点关注。

4.动态记录：要求患者记录疼痛日记，包括疼痛发作时间、持续时长、诱发/缓解因素（如体位变化、用药后30分钟缓解）、伴随症状（恶心、失眠），连续记录7天以捕捉疼痛规律，为诊断提供时间线索。

二、病因诊断路径

明确疼痛病因是制定方案的关键，需结合病史、体格检查及辅助检查逐步排查。

1.病史采集要点：

-疼痛起病方式：急性疼痛（＜3个月）多与创伤、感染（如带状疱疹）、术后相关；慢性疼痛（＞3个月）常见于骨关节炎、糖尿病周围神经病变、纤维肌痛等。

-疼痛部位与放射：如颈肩痛放射至手臂需考虑神经根型颈椎病；腰腿痛沿坐骨神经分布提示腰椎间盘突出；胸痛伴左臂放射需警惕心绞痛。

-伴随症状：夜间静息痛加重伴下肢发凉、间歇性跛行提示血管性疼痛（如动脉硬化闭塞症）；疼痛部位皮肤红斑、水疱需考虑带状疱疹；晨起僵硬＞30分钟伴多关节痛提示类风湿关节炎。

2.体格检查重点：

-神经功能检查：测试痛觉（棉签轻刺）、温度觉（冷热水管）、触觉（软毛刷）以定位神经损伤节段；直腿抬高试验（＜60°阳性）用于腰椎间盘突出诊断；Tinel征（叩击神经走行区出现电击感）提示神经卡压（如腕管综合征）。

-运动功能检查：肌肉力量分级（0-5级）评估是否存在肌力下降；关节活动度测量（如膝关节屈伸角度）判断是否因疼痛导致活动受限。

-压痛定位：肌筋膜疼痛综合征可在斜方肌、竖脊肌触及痛性结节（触发点），按压时引发局部或放射痛；骨关节炎患者关节间隙压痛明显，伴骨擦感。

3.辅助检查选择：

-影像学：X线用于初步筛查骨折、关节间隙狭窄；MRI对软组织（椎间盘、神经）分辨率高，适用于脊髓压迫、肌肉损伤；超声可实时观察神经形态（如臂丛神经增粗）及引导介入治疗（如触发点注射）。

-实验室检查：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高提示炎症性疼痛（如风湿性多肌痛）；糖化血红蛋白（HbA1c）异常需考虑糖尿病神经病变；肿瘤标志物（如CA125）升高需排查骨转移癌。

-神经电生理：肌电图（EMG）可检测肌肉失神经电位（如纤颤电位），神经传导速度（NCV）减慢提示周围神经损伤（如糖尿病周围神经病变）。

三、多模态治疗方案实施

根据疼痛类型（伤害感受性、神经病理性、混合性）及病因，联合药物、非药物及心理干预，强调个体化与阶梯治疗。

（一）药物治疗

1.伤害感受性疼痛（如骨关节炎、术后痛）：

-一线用药：非甾体抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布（200mgbid），需注意胃肠道（加用奥美拉唑）及心血管风险（避免用于冠心病患者）；对乙酰氨基酚（1000mgqid）适用于NSAIDs禁忌者（如消化道溃疡），每日最大剂量不超过4g。

-二线用药：弱阿片类（如曲马多50-100mgq6h），用于中重度疼痛，需监测恶心、便秘副作用；严重疼痛可短期使用强阿片类（如羟考酮5-10mgq12h），严格遵循“按需滴定、最小有效剂量”原则，避免成瘾。

2.神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变）：

-一线用药：钙离子通道调节剂（加巴喷丁起始300mgqn，逐步增至900-3600mg/d）、普瑞巴林（75mgbid，最大300mgbid），主要副作用为头晕、