老年认知障碍早期筛查服务合同.docxVIP

老年认知障碍早期筛查服务合同

合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确服务提供方（以下简称“甲方”）与接受服务方（以下简称“乙方”）就老年认知障碍早期筛查服务事宜所达成的权利义务关系，以规范双方行为，保障各自合法权益。

第二条合同依据

甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》及相关法律法规，本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，订立本合同。

第三条合同适用范围

本合同适用于乙方委托甲方提供的针对老年人认知障碍的早期筛查服务，包括但不限于认知功能评估、风险因素排查、筛查报告出具及相关咨询指导。

第四条合同主体信息

甲方（服务提供方）：

名称：________________________

法定代表人/负责人：________________________

注册地址：________________________

统一社会信用代码/营业执照号：________________________

联系方式：________________________

电子邮箱：________________________

乙方（接受服务方）：

名称：________________________

法定代表人/负责人：________________________

注册地址/常驻地址：________________________

统一社会信用代码/身份证号：________________________

联系方式：________________________

电子邮箱：________________________

第五条合同期限

本合同有效期自____年____月____日起至____年____月____日止，有效期届满前三十日，如双方均未提出书面解除意向，本合同自动续期一年。

第二章服务内容与标准

第六条服务项目

甲方同意按照乙方需求，提供以下老年认知障碍早期筛查服务：

（一）认知功能评估：采用标准化的认知测试工具，对乙方指定的老年人进行记忆力、注意力、语言能力、执行功能等方面的综合评估；

（二）风险因素排查：结合病史采集、生活方式问卷调查及必要的生理指标检测，分析认知障碍的潜在风险因素；

（三）筛查报告出具：在服务完成后____个工作日内，向乙方提供具有专业意见的筛查报告，包括筛查结果、风险等级及初步干预建议；

（四）咨询指导服务：为乙方指定的老年人及其家属提供认知障碍预防及早期干预的个性化咨询指导。

第七条服务标准

（一）评估工具：甲方承诺使用国内外公认的标准化认知评估量表，如MMSE、MoCA等，确保评估结果的科学性与可靠性；

（二）评估环境：筛查应在安静、舒适、不受干扰的评估室内进行，配备必要的评估设备，并确保评估人员具备专业资质；

（三）报告质量：筛查报告应客观、详实，包含评估过程、数据分析、结论建议等内容，并由具有执业资格的医师或专业人员进行审核签字；

（四）保密义务：甲方应对筛查过程中获取的乙方及受筛查老年人个人信息严格保密，未经授权不得泄露或用于其他用途。

第三章权利与义务

第八条甲方的权利与义务

（一）权利：

1.享有按照合同约定收取服务费用的权利；

2.要求乙方提供受筛查老年人真实、完整的健康及病史信息；

3.对乙方不当使用服务或违反保密协议的行为，有权要求其纠正。

（二）义务：

1.按照合同约定的服务项目、标准及时间节点提供服务；

2.保证服务人员具备相应的专业资格及执业资质；

3.对筛查结果及报告内容承担专业责任，并配合乙方进行必要的解释说明；

4.依法保护乙方及受筛查老年人的个人信息安全，建立完善的保密制度。

第九条乙方的权利与义务

（一）权利：

1.享有获得符合合同约定的专业筛查服务及报告的权利；

2.对甲方提供的服务内容、质量及报告结果有异议时，有权要求复核或提出投诉；

3.有权要求甲方对筛查过程中产生的个人信息泄露承担赔偿责任。

（二）义务：

1.按照合同约定向甲方支付服务费用；

2.提供受筛查老年人的真实身份信息、病史资料及必要的配合，确保筛查顺利进行；

3.对受筛查老年人的知情同意情况负责，确保其在充分了解筛查目的、流程及风险后同意参与；

4.不得将甲方提供的筛查报告用于合同约定以外的用途，或提供给第三方未经授权使用。

第四章费用与支付

第十条服务费用

（一）本合同项下的服务费用总额为人民币____元（大写：________________________元整），具体包括：

1.认知功能评估费：人民币____元；

2.风险因素排查费：人民币____元；

3.筛查报告出具费：人民币____元；

4.咨询指导服务费：人民币____元。

（二）如乙方需要增加合