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2026/01/12慢性病管理策略与成效汇报人：WPS

CONTENTS目录01慢性病管理现状02慢性病管理策略03慢性病管理成效04存在的问题05未来发展方向

慢性病管理现状01

慢性病流行情况全球患病人数持续增长据世界卫生组织数据，2023年全球慢性病患者超41亿，其中高血压患者达12.8亿，糖尿病患者4.25亿，呈逐年上升趋势。中国慢性病发病形势严峻中国疾控中心报告显示，2022年我国18岁及以上居民高血压患病率27.5%，糖尿病患病率11.9%，慢性病导致死亡占总死亡人数的88.5%。老年人群慢性病患病率高国家卫健委数据表明，我国60岁及以上老年人慢性病患病率达79.4%，其中高血压、糖尿病、冠心病是老年人最常见的慢性病。

现有管理模式概况基层医疗机构主导模式以社区卫生服务中心为核心，如上海徐汇区推行1+1+1签约服务，2023年签约居民慢性病规范管理率达82.3%。医院专科诊疗模式三甲医院设立慢性病门诊，如北京协和医院糖尿病中心，年管理患者超5万人次，并发症控制率较普通门诊高15%。

现有管理模式概况互联网+管理模式阿里健康慢性病管理平台连接全国2000余家医院，提供在线复诊续方服务，2024年服务患者突破300万。家庭医生签约模式广东省家庭医生签约覆盖率达75%，签约居民慢性病随访频次提高至每季度1次，血压达标率提升至68%。

慢性病管理策略02

健康教育策略社区健康讲座每月定期在社区活动中心举办慢性病防治讲座，邀请医生讲解高血压饮食控制，现场演示低盐食谱制作，参与居民达200余人次。数字化健康宣教开发慢性病管理APP，推送糖尿病运动指导视频，设置用药提醒功能，注册用户半年内血糖达标率提升15%。学校健康课程与中小学合作开设慢性病预防课，通过动画演示肥胖危害，组织学生参与跳绳比赛，覆盖学生超5000人。

饮食干预策略个性化膳食方案制定针对糖尿病患者，北京协和医院营养科采用食物交换份法，为患者设计每日1200-1500千卡餐单，帮助患者3个月内血糖平均下降1.2mmol/L。地中海饮食模式推广上海某社区卫生服务中心推行地中海饮食，鼓励居民每周摄入≥3次深海鱼、橄榄油，两年后社区高血压患病率下降8.3%。

饮食干预策略控盐限糖专项行动广东省启动“减盐减糖”计划，在学校食堂推行低盐烹饪，学生每日盐摄入量从6.5克降至5克，龋齿发生率下降12%。营养教育与烹饪指导成都某医院开设“慢性病厨房”课程，营养师现场示范低油炒菜技巧，参与患者家庭日均用油量减少42%。

运动指导策略个性化运动处方制定针对高血压患者，北京某社区卫生服务中心通过24小时动态血压监测，制定包含快走、太极拳的个性化运动方案，使患者血压达标率提升23%。社区运动干预计划上海某街道开展“慢性病患者健步走”活动，每周3次由专业教练带队，6个月后参与者平均体重下降3.2kg，血糖控制达标率提高18%。居家运动智能管理利用华为运动健康APP，糖尿病患者可记录每日运动数据，系统自动生成运动建议，广州某医院试点后患者运动依从性提升40%。

药物治疗管理策略社区健康讲座每月在社区活动中心开展慢性病讲座，邀请医生讲解糖尿病饮食控制，2023年某社区参与人数达500余人，血糖达标率提升15%。个性化健康指导为高血压患者制定专属运动计划，如每日快走30分钟，上海某医院试点后患者血压控制优良率提高20%。数字化健康宣教通过微信公众号推送慢性病管理知识，北京某社区医院公众号关注量超8000，阅读量月均增长25%。

心理支持策略社区网格化管理以上海某社区为例，将辖区划分为12个网格，每个网格配备1名健康管理员，定期上门为高血压患者监测血压。家庭医生签约服务北京推行“1+1+1”签约模式，居民签约家庭医生、二级医院和三级医院，2023年签约率达78.3%，慢性病管理覆盖率提升。

心理支持策略互联网+慢病管理阿里健康“慢病管理平台”连接全国5000余家药店，患者在线复诊开方、配药到家，糖尿病患者用药依从性提高23%。医院专科门诊主导模式三甲医院设立糖尿病专科门诊，医生制定个性化治疗方案，如协和医院通过多学科会诊，使患者血糖达标率提升至65%。

慢性病管理成效03

病情控制效果全球患病人数持续攀升据世界卫生组织数据，2022年全球慢性病患者超4.1亿，其中高血压患者达12.8亿，糖尿病患者4.63亿，呈逐年增长趋势。我国慢性病患病形势严峻2023年《中国慢性病及危险因素监测报告》显示，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率11.9%，防控压力大。慢性病年轻化趋势明显某体检机构数据显示，2022年25-35岁人群中，高血压、高血脂检出率较5年前分别上升12.3%和15.7%，年轻人健康意识亟待提高。

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