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2026年医保结算员工作考核评价标准

一、单选题（每题2分，共20题）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保结算员在审核报销单据时，发现患者使用了不属于医保报销范围的药品，应如何处理？

A.直接拒绝报销

B.与患者沟通后报备科室领导

C.拒绝报销并记录在案

D.直接上报医保部门

2.某地医保政策规定，慢性病患者每月可报销一定金额的门诊药品费用，但报销比例上限为80%。结算员小张发现某患者当月报销金额已超限，应如何操作？

A.继续按原比例报销

B.剔除超限部分不予报销

C.与患者协商降低报销比例

D.直接拒绝报销

3.在结算过程中，结算员发现患者同时使用了两种药品，其中一种属于乙类药品，另一种属于丙类药品。根据某省医保政策，乙类药品报销比例为70%，丙类药品需自付50%。结算员应如何计算报销金额？

A.两种药品按70%比例报销

B.两种药品按50%比例报销

C.乙类药品按70%报销，丙类药品按50%报销

D.两种药品均不予报销

4.某地医保政策规定，异地就医患者需备案后才能享受医保报销。结算员在审核时发现某患者未备案，应如何处理？

A.直接拒绝报销

B.告知患者需备案后再次提交材料

C.帮助患者现场办理备案手续

D.默认其符合报销条件

5.医保结算系统更新后，新增了“智能审核”功能。结算员在操作时发现系统提示某张发票存在异常，应如何处理？

A.忽略系统提示继续报销

B.联系技术部门排查问题

C.查阅患者病历确认是否合规

D.直接拒绝报销

6.某患者使用了医保目录外的药品，结算员发现该药品价格较高，患者自付比例较大。根据某市政策，此类药品可申请“同情用药”审批。结算员应如何操作？

A.直接拒绝报销

B.告知患者需提交额外申请材料

C.帮助患者填写申请表并提交

D.默认符合报销条件

7.医保结算员在审核时发现某患者多次使用同一张发票报销，应如何处理？

A.默认为正常操作

B.联系患者确认是否重复报销

C.直接拒绝报销并上报

D.记录在案但不做处理

8.某地医保政策规定，住院患者每日床位费报销上限为200元。结算员发现某患者床位费超限，应如何处理？

A.按实际金额报销

B.剔除超限部分不予报销

C.与医院沟通降低床位费

D.默认符合报销条件

9.医保结算员在操作中发现系统提示某患者存在“套现”风险，应如何处理？

A.忽略风险继续报销

B.联系医保稽核部门核查

C.直接拒绝报销

D.告知患者需配合调查

10.某省医保政策规定，门诊慢性病患者的年度累计报销金额上限为5万元。结算员发现某患者已接近上限，应如何操作？

A.继续按原比例报销

B.限制当次报销金额

C.告知患者需控制后续报销

D.默认符合报销条件

二、多选题（每题3分，共10题）

1.医保结算员在审核报销单据时，发现以下哪些情况可能涉及违规报销？

A.患者使用空白的发票报销

B.同一张发票多次报销

C.报销的药品与病历不符

D.患者使用医保卡购买非医疗商品

2.某地医保政策规定，异地就医报销需满足以下哪些条件？

A.患者需在参保地医保部门备案

B.就医医院需符合医保定点资质

C.报销范围需在医保目录内

D.患者需提供诊断证明

3.医保结算员在操作中发现以下哪些情况需重点关注“套现”风险？

A.患者频繁使用同一药品报销

B.报销金额与实际病情不符

C.患者使用空白发票报销

D.就医记录缺失或伪造

4.医保结算系统新增了哪些功能可帮助结算员提高工作效率？

A.智能审核提示

B.自动计算报销金额

C.异常数据预警

D.手动调整报销比例

5.某市医保政策规定，以下哪些情况属于“同情用药”审批范围？

A.医保目录外但临床必需的药品

B.价格较高的特效药品

C.患者病情特殊需额外用药

D.医生开具的常规药品

6.医保结算员在审核住院费用时，需关注哪些方面的合规性？

A.床位费是否超医保上限

B.医疗设备使用费是否合理

C.医保目录外药品是否需额外申请

D.报销金额是否与发票一致

7.医保结算员在操作中遇到系统故障时，应采取哪些措施？

A.联系技术部门排查问题

B.手动记录相关数据

C.延期报销等待系统恢复

D.直接忽略问题继续操作

8.某省医保政策规定，以下哪些情况需患者额外申请“同情用药”审批？

A.医保目录外药品使用

B.价格较高的进口药品

C.患者病情特殊需额外用药

D.医生常规开具的药品

9.医保结算员在审核异地就医报销时，需确认哪些信息？

A.患者是否完成备案

B.就医医院是否为医保定点

C.报销范围是否在医保目录内

D.患者是否提供相关