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胸外科病历书写要点

胸外科病历书写以胸部解剖结构病变的精准定位、呼吸循环功能的全面评估、手术指征与风险的系统梳理为核心，既需遵循临床病历的基础规范，又要突出胸外科“病变涉胸腔脏器、诊疗多需手术干预、病情关联呼吸循环”的学科特点，完整记录胸部病变的部位、性质、功能影响及诊疗应答，是明确胸外科疾病诊断、制定手术方案及防范医疗风险的关键载体。

一、主诉

主诉应简明扼要，体现患者主要症状、持续时间及胸部疾病特征。如“咳嗽、咳痰伴右侧胸痛3个月，加重1周”等，聚焦呼吸系统症状或食管功能异常，合并体征描述时明确时限与演变，避免模糊，确保诊断思路清晰。

同时关注伴随症状时序与特征变化，如胸痛与呼吸关系等，