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牙齿矫正跟踪合同（2025年效果评估）

甲方（服务提供方）：

法定代表人/负责人：

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：

地址：

联系电话：

乙方（服务接受方）：

姓名：

身份证号码：

住址：

联系电话：

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方进行牙齿矫正长期效果跟踪评估事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条合同背景

乙方曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处接受牙齿矫正治疗服务，并已治疗完成。为评估牙齿矫正的长期效果及稳定性，现甲方为乙方提供本次2025年度的跟踪评估服务。

第二条评估目的与范围

2.1评估目的：本次评估旨在对乙方牙齿矫正治疗完成后的长期效果进行复查，主要目的是检查牙齿位置的稳定性、咬合关系的维持情况、牙周组织健康状况，评估是否存在矫正效果复发或新的口腔问题，并据此提供相应的建议。

2.2评估范围：本次评估范围包括但不限于：

(1)对乙方口内牙齿排列、牙槽骨形态进行临床检查和记录；

(2)检查咬合关系，包括覆合、覆盖、垂直距离等；

(3)检查牙周组织健康状况，如牙龈颜色、形态、附着情况等；

(4)检查原矫正装置（如保持器）的佩戴情况及磨损、损坏情况；

(5)评估乙方口腔卫生维护状况及习惯；

(6)如有需要，拍摄口腔X光片、全景片或CBCT等影像学资料进行辅助评估；

(7)就评估结果向乙方进行口头解释，并出具书面评估小结。

第三条评估时间与地点

3.1评估时间：甲方为乙方安排的评估时间暂定于2025年____月____日____时____分，地点为甲方机构地址：______。如需调整，双方应提前协商确定。

3.2评估方式：本次评估采用现场检查为主，可能结合影像学资料分析及口内扫描等方式进行。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权按照本合同约定，对乙方进行规范的口腔检查和评估。

(2)甲方应确保评估服务由具备相应资质的医务人员进行。

(3)甲方应在约定时间内完成评估，并向乙方提供客观、真实的评估结果书面小结。

(4)甲方有义务向乙方清晰解释评估中发现的问题及后续处理建议。

(5)甲方应根据乙方询问，在专业范围内提供咨询服务。

(6)甲方有权按照本合同第五条约定收取评估服务费用。

4.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权获得本合同约定的牙齿矫正长期效果跟踪评估服务。

(2)乙方有权了解评估的具体内容、流程及评估结果。

(3)乙方应按时到达约定地点，配合甲方完成必要的检查和资料采集（如拍摄影像学资料等）。

(4)乙方有义务向评估医生如实告知评估期间的口腔状况变化、不适症状及个人生活习惯。

(5)乙方应遵守甲方的就诊秩序和相关规定。

(6)乙方应根据本合同第五条约定，按时足额支付评估服务费用及其他应收费标准的服务费用。

第五条费用与支付

5.1本次跟踪评估服务的咨询费为人民币____元整（大写：____元整）。

5.2如在评估过程中，乙方需要甲方进行额外的服务，如重新取模、调整保持器、进行微调治疗等，所产生的费用将另行计算，具体标准参照甲方相关收费标准，并由乙方另行支付。任何额外服务均需乙方书面确认同意后方可进行。

5.3费用支付方式：乙方应于本合同签订之日/评估服务完成之日，向甲方支付评估咨询费。支付方式为现金/银行转账/刷卡等（选择一项）。

支付账户信息：

开户名：______

开户行：______

账号：______

第六条评估结果与后续安排

6.1甲方应在评估服务完成后当场向乙方口头解释评估结果，并应在____个工作日内向乙方提供书面的评估小结。

6.2如评估结果显示需要进一步处理，甲方应向乙方说明可能的治疗方案、预期效果、大致费用及时间安排。乙方如同意进行后续治疗，双方应另行协商并可能签订补充协议或治疗方案合同。

第七条保密条款

7.1甲乙双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密、技术信息以及乙方的个人健康信息等予以严格保密。

7.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。因违反此保密义务给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。

第八条违约责任

8.1若甲方未能按本合同约定提供评估服务或提供的服务不符合约定标准，应承担相应责任，如乙方要求，甲方应退还部分或全部已收取的费用，并可能需要承担其他赔偿责任。

8.2若乙方无正当理由未能按时接受评估或严重不配合