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牙齿矫正协议（青少年2025年条款）

甲方（服务提供方）：[正畸医生/机构名称]，统一社会信用代码/注册号：[填写号码]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]

乙方（患者监护人）：[监护人姓名]，与患者关系：[填写关系]，身份证号：[填写身份证号]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]

丙方（患者）：[青少年姓名]，性别：[填写性别]，出生日期：[填写出生日期]，身份证号/护照号：[填写证件号码]，地址：[填写地址]

鉴于甲方具有合法的正畸诊疗资质，愿意为丙方提供牙齿矫正服务；乙方作为丙方的法定监护人，全权代表丙方参与本次牙齿矫正事宜，并确认已充分了解相关情况，自愿与甲方达成如下协议：

第一条矫正目的与计划

1.1乙方确认丙方存在牙齿排列不齐、咬合关系异常等需要接受牙齿矫正治疗的情况，经甲方检查评估，初步诊断为[填写初步诊断]，矫正的主要目的是改善丙方的牙齿美观及咬合功能。

1.2甲方向乙方及丙方（在乙方陪同下）详细解释了拟采用的治疗方案，包括但不限于[填写具体治疗方案，如：传统金属托槽矫治/陶瓷自锁托槽矫治/隐形矫治器矫正等]，并说明了治疗的大致流程和预期效果。

1.3甲方向乙方承诺将根据丙方的具体情况和矫正进展，适时调整治疗方案，确保治疗过程的专业性和有效性。

第二条费用与支付条款

2.1本协议项下的牙齿矫正总费用（含税）为人民币[填写总金额]元（大写：[填写大写金额]）。

2.2费用构成明细如下：

(1)检查费：包括初诊费、口腔检查费、影像学检查费（X光片、全景片等）、模型制作费等，总计人民币[填写金额]元；

(2)方案设计费：人民币[填写金额]元；

(3)矫治器材料费：人民币[填写金额]元（具体指[填写材料类型，如：金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽、隐形矫治器等]）；

(4)主治疗费（含复诊调整）：人民币[填写金额]元；

(5)辅助治疗费（如拔牙、洗牙、补牙、牙周治疗等，如需另行支付，请列明项目及金额）：人民币[填写金额]元；

(6)保持器费用：初戴费人民币[填写金额]元，复诊调整费人民币[填写金额]元，长期保持费人民币[填写金额]元（具体佩戴期限及费用方式：[填写具体保持器费用方案]）；

(7)其他可能产生的费用（如：紧急处理费、特定材料附加费等，如适用）：人民币[填写金额]元。

2.3付款方式及期限：

(1)签订本协议时，乙方需向甲方支付首付款，金额为人民币[填写金额]元（占合同总金额的[填写百分比]%）；

(2)安装矫治器时，乙方需支付人民币[填写金额]元；

(3)每完成[填写阶段或时间，如：六个月/一个矫治阶段]后，乙方需根据甲方通知，在[填写时间，如：十五日内]支付下一期治疗费人民币[填写金额]元，直至主治疗费付清；

(4)矫正结束、摘除矫治器后，乙方需在[填写时间，如：一个月内]支付剩余尾款人民币[填写金额]元；

(5)保持器费用需在矫正结束后，根据实际佩戴情况另行支付；

(6)上述款项支付方式为[填写方式，如：现金、银行转账、第三方支付等]，甲方收款账户信息如下：账户名：[填写账户名]，开户行：[填写开户行]，账号：[填写账号]。

2.4如遇政府指导价调整、原材料成本显著变化等情况导致费用需调整的，甲方应提前[填写天数，如：三十日]书面通知乙方，双方协商一致后可调整相关费用。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

3.1.1严格按照国家法律法规及行业标准，为丙方提供安全、规范的牙齿矫正诊疗服务。

3.1.2负责制定和实施矫正治疗方案，定期（通常每[填写月数，如：三个月或六个月]）对丙方进行复诊检查，评估矫正效果，并根据需要调整方案。

3.1.3向乙方及丙方充分告知治疗过程中可能出现的风险、不适以及治疗后的复发可能性。

3.1.4使用符合国家标准和医疗器械规定的矫治材料和设备。

3.1.5负责处理治疗过程中出现的紧急情况，并提供必要的指导和处理建议。

3.1.6负责保管丙方的口腔健康病历资料，确保其完整性和安全性。

3.1.7有权要求乙方确保丙方按时佩戴矫治器、遵守口腔卫生指导及治疗要求。

3.2乙方权利与义务：

3.2.1确认已完全理解本协议所有条款，特别是费用、治疗计划、风险、治疗期限和终止条件等。

3.2.2负责向甲方如实告知丙方既往病史、过敏史及其他可能影响治疗的因素。

3.2.3全权代表丙方签署本协议，并确保丙方遵守本协议项下的各项义务。

3.2.4监督丙方按时佩戴矫治器或保持器，按时参加复诊，并指导丙方学习正确的口腔卫生