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牙齿美白服务协议（2025年医美机构用）

甲方（服务提供方：医美机构）：________________________

统一社会信用代码/营业执照号：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（服务接受方：客户）：________________________

身份证号码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

鉴于甲方拥有合法资质，提供专业的医疗美容服务；乙方希望接受甲方提供的牙齿美白服务。为明确双方权利与义务，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗美容服务管理办法》、《广告法》、《消费者权益保护法》等相关法律法规，双方经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙齿美白服务，具体服务项目为：________________________（例如：采用XX品牌冷光美白技术进行单次牙齿美白治疗）。

1.2服务内容包括：由具备资质的医护人员进行术前口腔健康检查、效果沟通与风险评估、签署知情同意书、进行美白操作过程、以及必要的术后护理指导。

1.3服务地点位于：甲方经营场所，地址：________________________。

1.4服务时间：乙方预约时间为____年____月____日____时____分，预计服务时长约____分钟。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下的牙齿美白服务总费用为人民币____元整（大写：________________________元整）。

2.2费用构成：该费用包含（请根据实际情况勾选或修改：□服务费□药品费□器械费□检查费□其他费用）。

2.3支付方式：乙方选择以下第____种方式支付服务费用：

（1）□现金支付；（2）□银行转账至甲方指定账户，账号：________________________，开户行：________________________；（3）□其他：________________________。

2.4支付期限：乙方应于____年____月____日前支付总费用的____%（即人民币____元整）；在美白操作开始前支付剩余的____%（即人民币____元整）；剩余____%（如有，即人民币____元整）于术后____日内付清。甲方应在收到款项后向乙方出具合法的收款凭证。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

3.1.1甲方保证其具备开展牙齿美白服务的合法资质，服务场所及设施符合卫生标准。

3.1.2甲方确保提供服务的医护人员均具备相应的执业资格。

3.1.3甲方有义务在服务前向乙方充分告知牙齿美白的相关信息，包括服务流程、大致效果、可能存在的风险和不适等，并完成必要的口腔检查和健康评估，乙方签署《知情同意书》后方可进行服务。

3.1.4甲方应按照约定的服务项目和流程，使用合法合规的药品和器械为乙方提供服务。

3.1.5甲方有义务保障乙方在接受服务过程中的人身安全，采取必要的消毒隔离措施。

3.1.6甲方有义务向乙方提供必要的术后护理指导，告知注意事项。

3.1.7甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息不被泄露。

3.2乙方权利与义务：

3.2.1乙方有权获得安全、规范、符合标准的牙齿美白服务。

3.2.2乙方有权了解服务内容、流程、费用、风险及预期效果。

3.2.3乙方应如实、完整地向甲方提供个人健康信息，特别是口腔健康状况、过敏史、正在服用的药物（包括处方药和非处方药）、既往病史等，不得隐瞒或提供虚假信息。

3.2.4乙方应遵守甲方的规章制度和现场秩序，配合医护人员进行服务。

3.2.5乙方应按时足额支付本协议约定的服务费用。

3.2.6乙方应按甲方提供的术后指导进行护理，避免可能影响治疗效果或造成伤害的行为。

3.2.7乙方应爱护甲方的设施设备。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已向乙方充分告知牙齿美白服务的潜在风险和可能出现的并发症，包括但不限于：牙齿敏感、牙釉质暂时性脱矿或损伤、牙龈红肿或刺激、操作区域色素沉着、黑线出现、对某些人群（如孕妇、哺乳期妇女、患有系统性疾病者、牙齿敏感者、牙周病患者等）可能不适宜或效果不佳、治疗效果可能因个体差异而异，甚至可能无法达到理想效果或出现反弹。

4.2乙方已仔细阅读并完全理解本协议中关于风险告知的内容，确认已知悉并愿意承担相应的风险。

4.3甲方对因乙