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牙科洗牙服务合同2025年权威格式

甲方（服务提供方）：[牙科诊所全称]

统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]

地址：[诊所注册地址]

法定代表人/负责人：[诊所负责人姓名]

联系电话：[诊所联系电话]

电子邮箱：[诊所电子邮箱]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

常用联系方式：[患者联系电话]

签订日期：[年]年[月]日

签订地点：[合同签订地点]

鉴于甲方拥有合法资质提供牙科医疗服务，乙方愿意接受甲方提供的牙科洗牙服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方向乙方提供专业的牙科洗牙（洁牙/牙齿洁治）服务。具体服务内容包括：

1.1建立口腔健康档案，记录乙方基本信息及口腔状况。

1.2由具备资质的口腔医务人员进行口腔检查与评估，告知乙方当前口腔健康状况。

1.3向乙方充分告知洗牙过程、可能出现的轻微不适（如牙颈部敏感、操作中可能出血等）及潜在风险，并取得乙方书面知情同意。

1.4使用符合卫生标准的超声波洁牙机、手动刮治器等器械，清除乙方全口牙齿表面的牙菌斑、牙结石。

1.5根据乙方口腔情况，可能进行喷砂处理，以去除色素沉着。

1.6对清除牙菌斑、牙结石后的牙齿进行细致抛光，使其恢复自然光泽。

1.7指导乙方正确的口腔卫生维护方法，包括正确的刷牙、使用牙线等。

1.8提供必要的术后关怀，如漱口指导。

甲方保证提供的服务符合国家及地方卫生部门关于牙科洁牙服务的规范和标准。

第二条服务费用与支付方式

2.1本合同项下的牙科洗牙服务费用总额为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2该费用包含[说明费用包含的具体项目，例如：基础超声波洁牙、喷砂、抛光等，若为套餐内容需列明]。

2.3乙方应于[约定支付时间，例如：服务开始前/服务结束时]向甲方支付上述全部服务费用。

2.4支付方式：乙方选择以下第[数字]种方式支付费用：

（1）现金支付；

（2）银行卡支付；

（3）第三方支付平台支付。

2.5如乙方有医疗保险覆盖本次洗牙服务，乙方应自行向医保部门申请报销，甲方应提供必要的票据和清单。医保报销部分由乙方自行处理，未报销部分由乙方按约定支付给甲方。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照合同约定向乙方提供服务。

（2）确保服务环境清洁、卫生，符合国家规定的医疗场所标准。

（3）确保提供服务的医务人员具备相应的执业资格和资质。

（4）向乙方进行充分的风险告知和知情同意说明，并保留相关记录。

（5）按照国家规定收取服务费用，并出具合法有效的收费凭证。

（6）对乙方提供的个人健康信息负有保密义务，不得泄露给无关第三方。

（7）对服务过程中可能产生的医疗废物按规定进行处置。

3.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得合同约定的牙科洗牙服务。

（2）有权了解服务内容、流程、可能存在的风险及费用构成。

（3）有权要求甲方工作人员佩戴工作帽、口罩、手套等防护用品。

（4）应如实告知甲方自己的口腔健康状况，包括但不限于是否有高血压、糖尿病、出血性疾病、怀孕情况、是否对某些药物或材料过敏等，以及是否正在使用何种药物。

（5）应积极配合甲方的检查和治疗，遵守甲方的诊疗秩序和卫生要求。

（6）应按时足额支付合同约定的服务费用。

（7）应知悉洗牙过程中可能出现的正常反应，如牙颈部暂时敏感、操作中少量出血等，并理解甲方已进行的风险告知。

第四条知情同意与风险告知

4.1甲方已向乙方充分告知本次牙科洗牙服务的具体流程、预期效果以及可能伴随的风险，包括但不限于：

（1）牙颈部牙本质敏感：治疗后短期内可能对冷、热、酸、甜等刺激敏感。

（2）操作中出血：牙龈脆弱或炎症时，洁牙过程中可能出现少量出血。

（3）牙隐裂暴露风险：洁牙器械可能意外暴露原有牙隐裂。

（4）牙齿移位风险：长期牙结石对牙齿施加的力可能导致洗牙后轻微移位。

（5）感染风险：虽然严格遵守消毒隔离措施可最大限度降低风险，但仍存在极低感染可能性。

（6）其他未预见的并发症。

4.2乙方在充分理解并确认上述服务内容、预期效果及潜在风险后，自愿同意接受甲方的牙科洗牙服务，并签署本合同作为已完全理解并同意上述告知的证明。

第五条保密条款

5.1甲乙双方应对在签订及履行本合同过程中获悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方服务流程、收费标准、患者信息等）以及乙方提供的个人信息（特别是健康信息）承担保密义务。

5.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。因对方原因导致保密信息泄露造成的损失，由对方承担赔偿责任。