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牙科洗牙服务合同2025年医疗细则

甲方（服务提供方）：[医疗机构/牙科诊所全称]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[相关证件号码]

地址：[诊所详细地址]

联系电话：[诊所联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[患者身份证号或护照号]

地址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业资格，配备专业的医护人员和设备，能够提供规范的牙科医疗服务；乙方希望接受甲方的牙科洗牙服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的牙科洗牙服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方为乙方提供牙科洗牙服务，具体包括：

（1）使用专业器械进行超声波洁治，清除牙齿表面的牙结石和牙菌斑；

（2）根据需要可能进行喷砂治疗，去除牙齿表面的色素沉着；

（3）对清洁后的牙面进行抛光处理，使牙齿表面光滑；

（4）由执业医师进行口腔常规检查，并提供必要的口头健康指导。

1.2甲方将遵循国家及地方卫生健康行政部门制定的口腔诊疗操作规范和消毒灭菌管理办法，确保服务过程的安全卫生。

第二条服务费用

2.1本合同项下的牙科洗牙服务费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2该费用包含超声波洁治、喷砂（如采用）、牙面抛光等项目费用。如需使用特殊材料或进行额外的口腔治疗，其费用将另行协商并另行支付。

2.3乙方应于服务开始前/服务完成后[具体时间或条件，如一次性支付/医保结算后支付]向甲方支付本合同约定的服务费用。

2.4甲方接受以下支付方式：现金、银行卡、医保卡（需根据当地政策及诊所规定确认是否适用及报销情况）。

第三条医疗风险告知与知情同意

3.1甲方在提供服务前，已向乙方告知以下情况：

（1）甲方将进行必要的口腔检查，评估乙方是否适合接受洗牙服务。

（2）洗牙的预期效果通常为清除牙垢、改善口腔卫生，有助于预防龋齿和牙周病。

（3）洗牙过程中或完成后，部分患者可能出现轻微牙龈出血、牙齿短暂敏感、术后不适等症状，这通常是暂时性的，可自行缓解或通过术后指导处理。

（4）存在一些洗牙的禁忌症或相对禁忌症，如：急性、活动性牙周炎或牙龈炎未经控制；牙齿松动度大于III度；患有未控制的系统性疾病（如出血性疾病、未控制的糖尿病等）；孕期（尤其是早期）；口腔内特殊情况（如未愈合的手术创口、佩戴复杂修复体等）。若乙方存在上述情况，甲方有权建议乙方暂缓或调整治疗方案，乙方应积极配合。

（5）极少数情况下，不当操作可能导致的并发症，包括但不限于牙髓刺激引起的不适、牙颈部楔状缺损暴露风险、器械损伤牙齿或牙龈等。

3.2乙方已充分阅读并理解本合同第三条第3.1款所述内容，知悉洗牙服务的潜在风险，并自愿同意接受甲方的牙科洗牙服务。

3.3乙方确认，在签署本合同前，甲方已履行了充分的告知义务，乙方签署本合同的行为视为已作出明确的、自愿的、有效的知情同意。乙方或其授权代表已签署《牙科洗牙服务知情同意书》（如有）。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）有权按照本合同约定收取服务费用。

（2）保证诊所环境符合卫生标准，设施设备运行正常。

（3）保证提供服务的医师、护士等人员具备合法的执业资格。

（4）严格遵循医疗规范和操作流程，尽到专业注意义务，保障乙方在接受服务过程中的安全。

（5）对乙方提供的口腔健康信息予以保密。

（6）服务完成后，向乙方提供必要的口腔卫生指导和建议，告知复诊注意事项。

4.2乙方权利与义务：

（1）有权了解本合同约定的服务内容、费用、风险以及自身权利。

（2）有权要求甲方出示相关的执业资质证明文件。

（3）有义务在服务前如实地告知甲方自己的口腔状况、既往病史、过敏史及其他可能影响服务的身体信息。

（4）有义务遵守甲方的门诊规章制度，配合医师进行口腔检查和服务操作。

（5）有义务按照本合同约定按时足额支付服务费用。

（6）有义务遵循甲方提供的术后指导，保持良好的口腔卫生习惯。

第五条保密条款

5.1甲乙双方对于在履行本合同过程中了解的对方的商业秘密（包括但不限于甲方经营信息、技术信息等）以及乙方的个人健康信息、隐私信息，均负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或有权机关要求披露的除外。此保密义务不因本合同的终止而失效。

第六条违约责任

6.1若甲方因重大过失导致乙方在接受服务过程中受到人身损害，应依法承担相应的赔偿责任（包括但不限于医疗费、误工费、护理费