01月给药速度错误不良事件讨论.docVIP

2023年01月份不良事件讨论

时间：2023-01-31

地点：8楼示教室

内容：药物事件

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本月本科室未发生不良事件，下面我们根据以下不良事件案例进行讨论：

案例：药物事件：速度错误（本院事件）

事件经过：患者于17：53分输完0.9%NS35ml+氯化钾15ml泵入50ml/h未及时撤掉。遵医嘱于18：26分给予0.9%NS40ml+多巴胺60mg+呋塞米40mg共50ml，当班护士给予氯化钾微量泵组撤下，更换多巴胺组后忘记调输液速度直接开始泵入。于18：40分巡视病人，心电监护显示心率加快，由97次/分致106次/分，血压