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医疗美容服务知情同意合同

合同编号：__________

签订地点：__________

签订日期：____年__月__日

甲方（服务接受方）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：__________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

电子邮箱：____________________

乙方（服务提供方）：

单位名称：（医疗机构全称）

统一社会信用代码：________

医疗机构执业许可证编号：____

法定代表人/负