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医院危重患者护理常规、流程及应急预案

危重患者护理需遵循科学、规范的操作标准，结合动态评估与个性化干预，重点围绕生命体征维护、器官功能支持、并发症预防及多学科协作展开，具体内容如下：

一、危重患者护理常规

（一）基础生命支持护理

1.生命体征监测：每15-30分钟监测并记录体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度（SpO?），稳定后可延长至1小时/次。体温异常时，高热患者采用物理降温（冰袋、降温毯）或药物降温（严格按医嘱使用退热剂），低体温患者使用保温毯或暖箱，维持核心体温36-37.5℃；血压监测需根据病情选择有创（动脉置管）或无创方式，收缩压维持在90-140mmHg（特殊疾病如主动脉夹层需控制在100-120mmHg），脉压差≥30mmHg；心率维持60-100次/分，房颤患者需同时监测心率与脉率；SpO?目标值≥95%（COPD患者可放宽至88-92%），低于目标值时及时调整氧疗方式。

2.气道管理：保持气道通畅为首要任务。昏迷或吞咽反射减弱患者需取侧卧位或头偏向一侧，防止舌后坠及误吸；人工气道（气管插管/气管切开）患者需固定导管（经口插管距门齿22±2cm，经鼻插管距鼻孔27±2cm），每日评估插管深度并记录，气囊压力维持25-30cmH?O（每4-6小时监测1次）。吸痰遵循“按需吸痰”原则，指征包括听诊有痰鸣音、SpO?下降、气道压力升高或患者出现呛咳。吸痰前予纯氧2分钟，选择外径≤气管导管内径1/2的吸痰管，插入深度超过导管末端1-2cm，负压设置成人150-200mmHg（19.95-26.6kPa），儿童100-150mmHg（13.3-19.95kPa），每次吸痰时间≤15秒，连续吸痰不超过2次，间隔1-2分钟。气道湿化采用加热湿化器（温度34-37℃，湿度≥70%）或间断雾化（0.9%氯化钠4ml+氨溴索15mg，每日3-4次），避免痰液黏稠阻塞。

3.循环系统维护：建立2条及以上静脉通路（1条为中心静脉），中心静脉压（CVP）监测每小时记录1次，目标值5-12cmH?O，低于5cmH?O提示血容量不足，高于15cmH?O需警惕心衰或补液过多。血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）需使用微量泵输注，标注药物名称、浓度及速度，每15-30分钟观察穿刺部位（防止外渗导致组织坏死），根据血压、CVP调整泵速，避免突然停药。

4.卧位与活动管理：无禁忌患者取半卧位（床头抬高30-45°），可降低误吸风险、改善呼吸功能；休克患者取中凹卧位（头胸抬高10-20°，下肢抬高20-30°）；脊髓损伤患者需轴式翻身（2人协作，保持头、颈、躯干在同一平面）。病情允许时，每日进行早期活动评估（使用ICU患者活动评分，如ICAL评分≥3分），从被动关节活动（每2小时1次，每个关节3-5个循环）逐步过渡到主动床上移动、坐床沿、站立，预防肌肉萎缩与深静脉血栓（VTE）。

（二）专科护理干预

1.神经系统危重患者：使用Glasgow昏迷评分（GCS）每2小时评估1次，≤8分为昏迷，需重点观察瞳孔（直径2-5mm，等大等圆，对光反射灵敏），单侧瞳孔散大伴对光反射消失提示脑疝，双侧瞳孔针尖样缩小见于脑干损伤或吗啡中毒。颅内压（ICP）监测患者需保持头部中立位，避免颈部扭曲，ICP目标值≤20mmHg，高于25mmHg时遵医嘱使用20%甘露醇（0.5-1g/kg，15-30分钟内快速静滴）或呋塞米。癫痫持续状态患者需置口咽通气管防止舌咬伤，记录发作时间、部位及持续时间，首选地西泮10-20mg缓慢静推（速度≤2mg/分钟），同时予苯妥英钠负荷剂量15-20mg/kg静滴。

2.心血管系统危重患者：持续心电监护，识别异常波形（如室速、室颤、ST段抬高），室速患者立即通知医生，准备除颤（双向波120-200J，单向波360J）；急性心肌梗死患者需绝对卧床，给予吗啡3-5mg静推镇痛，监测肌钙蛋白、心肌酶动态变化。心源性休克患者需监测每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h），尿少提示肾灌注不足，结合CVP调整补液量或使用利尿剂（呋塞米20-40mg静推）。

3.呼吸系统危重患者：机械通气患者需设置合适参数（潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-20次/分，PEEP5-10cmH?O），每4小时评估血气分析（目标pH7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?35-45mmHg）。脱机前需满足：意识清楚、自主呼吸频率≤35次/分钟、SpO?≥90%（FiO?≤0.4）、气道分泌物少，采用自主呼吸试验（SBT）30分钟-2小时，成功后拔管。

4.急性肾损伤患者：记录24小时出入量（精确至毫升），少尿期（尿量＜400ml/24h）严格限制入量（前1日尿量+500ml），高血钾（＞6