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牙科补牙服务合同2025年标准

甲方（服务提供方）：_________________________（诊所名称/医院名称），统一社会信用代码/注册号：_________________________，地址：_________________________，联系电话：_________________________

乙方（服务接受方）：_________________________，身份证号码/统一社会信用代码：_________________________，地址：_________________________，联系电话：_________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受牙科补牙服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目

1.1乙方自愿在甲方处接受牙科补牙服务。

1.2具体服务项目为：治疗位于______________（牙齿位置描述，如：右上颌第一前磨牙远中面）的______________（疾病诊断，如：蛀牙）。

1.3计划采用______________（补牙材料名称，如：树脂）材料进行充填修复。

1.4服务内容包括但不限于：必要的口腔检查、拍片（如需要）、麻醉、去腐备洞、酸蚀、涂布粘接剂、充填材料、塑形、打磨、抛光等操作步骤。

1.5本次服务费用包含上述所有操作所使用的材料费及治疗费。

第二条服务费用与支付

2.1根据甲方收费标准，本次牙科补牙服务的总费用为人民币______________元（大写：______________元整）。

2.2乙方同意按以下方式支付服务费用：

（选择一项并删除另一项）

（1）预付：在本协议签订时，乙方向甲方支付全部服务费用人民币______________元（大写：______________元整）。

（2）支付：乙方应在完成本次补牙服务当天，向甲方支付全部剩余服务费用人民币______________元（大写：______________元整）。

2.3甲方接受以下支付方式：现金、银行卡、微信、支付宝等。

2.4如因乙方要求更换更贵或不同类型的补牙材料，或治疗过程中出现意外情况导致治疗范围扩大，所产生的额外费用，双方应另行协商确定，并签订补充协议。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方有权按照协议约定为乙方提供补牙服务。

3.1.2甲方应确保由具备合法资质的医务人员进行操作，并遵循规范的诊疗流程，保证服务质量和安全。

3.1.3甲方应使用符合国家规定和标准的药品及医疗器械。

3.1.4甲方有义务在提供服务前，向乙方充分告知治疗方案、可能的风险、并发症（如：术后疼痛、感染、过敏、充填物脱落、继发龋、牙髓炎等）以及可选择的替代治疗方案及其利弊。

3.1.5甲方应向乙方说明治疗费用构成，并取得乙方或其授权代表的知情同意。

3.1.6甲方有义务对乙方提供的个人健康信息及隐私进行保密。

3.1.7如乙方提供虚假信息或拒绝必要的治疗，甲方有权暂停或终止服务。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方有权获得合同约定的补牙服务。

3.2.2乙方有权要求甲方解释治疗相关事宜。

3.2.3乙方有义务如实地向甲方告知自己的健康状况、过敏史、既往病史、正在使用的药物以及其他可能影响治疗的信息。

3.2.4乙方有义务配合甲方的检查和治疗，遵守甲方的规章制度。

3.2.5乙方有义务按照协议约定按时足额支付服务费用。

第四条告知与同意

4.1甲方已按照第三条第3.1.4款的规定，就本次补牙服务的治疗方案、风险及替代方案等事宜，充分告知了乙方。

4.2乙方已充分理解甲方告知的内容，并自愿决定接受本次补牙服务。

4.3乙方确认已阅读本协议全部条款，特别是关于服务内容、费用、风险等部分，并确认其已完全理解且无异议。

4.4乙方在此签署本协议，视为已签署《知情同意书》，表明其同意接受甲方提供的补牙服务，并承认已了解并自愿承担相关风险。

第五条隐私保护与保密

5.1甲乙双方承诺对在签订及履行本协议过程中获悉的对方的个人信息、健康信息等予以严格保密，非经对方书面同意，不得向任何无关第三方泄露，法律法规另有规定的除外。

第六条违约责任

6.1若甲方因重大过失或故意行为导致服务质量不符合约定标准，或因操作不当、使用不合格材料等原因给乙方造成人身伤害或财产损失，甲方应承担相应的赔偿责任（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费等）。

6.2若乙方未按约定支付服务费用，甲方