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牙科洗牙服务合同2025年标准草案

甲方（医疗机构）：_________________________（统一社会信用代码：_________________________）

法定代表人/负责人：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：_________________________

乙方（服务对象）：_________________________

身份证号码：_________________________

地址：__________________________________

联系电话：_________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受牙科洗牙服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供标准牙科洗牙服务，包括但不限于超声波洁牙、牙结石清除、牙菌斑控制、牙面简单抛光等。具体服务流程由甲方医护人员根据乙方口腔状况确定。洗牙服务不包含口腔检查、牙体牙髓治疗、牙周手术治疗、牙齿美白、正畸治疗等，如需其他医疗服务，乙方应另行预约。

第二条服务费用与支付

1.本合同项下的牙科洗牙服务费用为人民币____________元整（大写：____________________）。

2.该费用包含_________________________（例如：超声波洁牙、喷砂等，请根据实际情况填写或说明“该费用为标准洗牙套餐费”）。

3.费用不含_________________________（例如：处方药品费、技工费、材料费等，请根据实际情况填写）。

4.费用已包含/未包含税费，具体以实际支付为准。

5.乙方应于服务前/服务时/服务后______日内，以_________________________（例如：现金、银行卡、医保卡、第三方支付等，请根据实际情况选择或填写）方式向甲方支付服务费用。甲方应向乙方提供合法有效的收款凭证。

第三条预约与时间

1.乙方需提前通过甲方指定的_________________________（例如：电话、官方网站、APP等，请根据实际情况填写）方式进行预约。

2.甲方将在收到乙方预约请求后，于______个工作日内与乙方确认预约时间。

3.乙方应按照预约时间准时到达甲方指定地点（地址：__________________________________）。

4.乙方如需取消预约，应至少提前______小时通知甲方；未能按时到达或提前取消的，甲方可能收取人民币____________元整（大写：____________________）作为损失补偿，具体收费标准及例外情况（如突发疾病）由双方另行协商确定。

第四条双方权利与义务

甲乙双方权利与义务如下：

（一）甲方权利与义务：

1.保障乙方在接受服务过程中的基本人身安全。

2.提供符合国家卫生标准的诊疗环境，确保服务场所清洁、消毒。

3.安排具备合法资质的医护人员为乙方提供服务。

4.医护人员在服务前应询问乙方口腔健康状况、过敏史、出血倾向、是否怀孕等关键信息，并进行必要的告知和风险提示。

5.严格遵守操作规程，规范进行洗牙服务，使用合格的消毒器械。

6.对乙方提供的个人健康信息及在服务过程中了解到的隐私信息承担保密义务，未经乙方同意不得泄露。

7.有权要求乙方遵守诊所的规章制度，配合医护人员的诊疗活动。

8.妥善保管乙方健康档案及相关资料。

（二）乙方权利与义务：

1.有权获得安全、规范的牙科洗牙服务。

2.有权了解服务内容、价格、大致流程及可能存在的风险。

3.有权要求服务提供者佩戴必要的防护用品（如手套、口罩）。

4.应如实、完整告知甲方自己的健康状况，特别是心脏病、高血压、糖尿病、出血性疾病、妊娠期、口腔黏膜疾病、传染病等，不得隐瞒或提供虚假信息，以免发生不良后果。

5.应遵守甲方的预约规则和诊疗秩序，配合医护人员的操作。

6.应按时足额支付服务费用。

7.有权要求甲方对其个人信息保密。

第五条知情同意与风险承担

乙方已仔细阅读并充分理解本合同所有条款，特别是甲方就洗牙服务的风险告知部分。乙方确认：

（一）甲方已告知洗牙服务可能存在的正常反应，如操作时轻微不适、唾液增多、洁牙后牙齿可能暂时敏感等。

（二）甲方已告知洗牙服务存在的潜在风险，包括但不限于：器械使用不当可能造成的牙龈或牙体组织损伤、牙隐裂、牙本质敏感、交叉感染（尽管甲方将采取严格的消毒措