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2026/01/09

医院医疗质量管理评审

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

评审基本概念

02

评审准备工作

03

评审具体流程

04

评审结果处理

05

评审持续改进

评审基本概念

01

评审定义

法定合规性评审

指医疗机构依据《医疗质量管理办法》等法规，如某三甲医院2023年接受卫生健康委对手术安全核查流程的合规性审查。

质量改进导向评审

通过系统性评估发现问题，如某县医院2022年评审中针对院感控制缺陷，制定手卫生依从性提升至95%的改进方案。

评审目的

提升医疗服务质量

通过评审发现问题，如某三甲医院因手卫生不规范被要求整改，促使其优化操作流程，降低感染率。

保障患者就医安全

针对评审中暴露的用药错误隐患，像某医院调剂室药品摆放混乱问题，推动建立双人核对制度。

促进医院持续发展

参考JCI评审标准，某医院完善质量追溯体系，3年内不良事件发生率下降28%。

评审准备工作

02

组建评审团队

明确团队构成与职责分工

参考某三甲医院做法，团队设医疗、护理、院感等5个专项小组，每组3-5人，组长由科室主任担任，明确质量检查等职责。

制定团队选拔标准与流程

要求成员具备5年以上临床经验，中级以上职称，通过科室推荐、理论考核和面试三轮选拔，确保专业性。

组建评审团队

开展团队专项培训工作

组织团队学习《三级医院评审标准（2022版）》，邀请省级评审专家开展3次模拟检查演练，提升评审能力。

建立团队协作与沟通机制

设立每周例会制度，使用钉钉群实时共享评审资料，明确各组信息对接人，如护理组由张护士长负责协调。

确定评审标准

引用国家行业标准

参照《三级综合医院评审标准（2022年版）》，明确医疗质量安全、服务流程等6大模块共338条评审指标。

结合医院实际制定细则

某三甲医院根据自身特色，在国家标准基础上新增手术并发症防控、智慧医疗应用等12项特色评审条款。

建立量化评分体系

将评审标准转化为可量化指标，如门诊处方合格率≥95%、住院患者满意度≥90分等具体数值要求。

评审具体流程

03

资料收集与审查

医疗质量数据收集

收集近三年住院患者手术并发症率、平均住院日等数据，如某三甲医院通过HIS系统提取2021-2023年质控指标。

规章制度审查

核查医院现行《医疗质量安全核心制度》版本，对照国家卫健委2022年发布的最新要求，检查修订记录完整性。

实地考察与访谈

质量管理体系文件收集

收集医院质量管理手册、流程文件等，如某三甲医院收集近3年《医疗质量安全核心制度汇编》及年度修订记录。

临床数据抽样审查

抽取各科室病历、检验报告等，如某院随机抽查200份住院病历，核查三级查房记录完整性及手术安全核查执行情况。

数据分析与评估

提升医疗服务质量

通过评审发现问题，如某三甲医院2023年评审中整改手术器械消毒流程，降低术后感染率15%。

保障患者安全

针对评审中暴露的用药错误隐患，某医院优化电子处方系统，使处方错误率下降至0.3%以下。

促进医院规范化管理

参照评审标准，某县医院完善病历书写规范，甲级病历率从78%提升至92%。

问题反馈与沟通

系统性评估过程

指通过制定标准、组建专家团队，对医院医疗质量体系进行全面检查，如JCI评审会核查医院感染控制流程是否符合国际标准。

持续性改进机制

以评审结果为依据，推动医院优化服务，如某三甲医院根据评审发现的问题，3个月内整改了12项护理流程缺陷。

形成评审报告

引用国家通用标准

以《三级医院评审标准（2022年版）》为基础，涵盖医疗质量安全核心制度、患者安全目标等6大章节348条评审要点。

结合医院专科特色

某三甲医院心血管专科新增胸痛中心建设标准，要求D-to-B时间（door-to-balloon）≤90分钟，年救治量≥300例。

参考行业标杆案例

借鉴浙江大学附属第一医院评审经验，将MDT（多学科协作）诊疗模式纳入标准，要求肿瘤患者MDT讨论率≥80%。

评审结果处理

04

结果公示与通报

明确团队架构与职责分工

参考某三甲医院做法，设组长1名（副院长兼任）、医疗质量专家3名、护理管理专员2名，各成员职责写入《评审任务分工表》。

筛选专业背景与资质要求

优先选择副高级以上职称、5年以上质量管理经验人员，如某省人民医院要求团队成员需通过JCI内审员培训。

结果公示与通报

制定团队协作机制

建立每周例会制度，使用钉钉群实时共享评审资料，北京协和医院采用主审+辅审双人复核制确保评审无遗漏。

开展评审前专项培训

邀请国家卫健委评审专家进行为期3天的现场授课，重点培训医疗核心制度落实、不良事件上报等评审要点，上海瑞金医院2023年评审前培训覆盖率达100%。

奖惩措施执行

官方规范性定义

国家卫