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眼科视光服务协议（青少年视力筛查2025年服务）

甲方（服务提供方）：[机构名称]，统一社会信用代码：[机构代码]，地址：[机构地址]，联系电话：[机构电话]

乙方（服务接受方）：学生姓名：[学生姓名]，性别：[男/女]，年龄：[年龄]，就读学校：[学校名称]，班级：[班级]，监护人姓名：[监护人姓名]，身份证号码：[监护人身份证号码]，联系电话：[监护人联系电话]，地址：[监护人地址]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国个人信息保护法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方向乙方提供2025年度青少年视力筛查服务事宜，协商一致，订立本协议。

第一条服务内容与范围

1.1甲方向乙方提供的服务为2025年度青少年视力筛查服务，旨在初步评估乙方（学生）的视力健康状况。

1.2服务内容包括但不限于：

（1）使用标准视力表进行远视力、近视力检查；

（2）使用非接触式眼压计进行眼压初步筛查；

（3）使用裂隙灯显微镜进行眼部前段结构初步观察；

（4）根据视力情况，可能进行散瞳验光，以获取更准确的屈光度数信息；

（5）对筛查结果进行记录和初步分析，并形成筛查记录；

（6）甲方可能提供的其他常规视力筛查项目，具体以现场实际提供的项目为准。

1.3本协议约定的服务为初步筛查，不包含眼底检查、眼底照相、眼轴测量、青光眼专项检查、白内障筛查等复杂或侵入性检查项目。若乙方需要接受此类检查，需另行支付费用并单独签订相关服务协议。

第二条服务时间与地点

2.1服务时间：2025年[起始月份]月[起始日期]日至2025年[结束月份]月[结束日期]日。

2.2服务地点：[具体筛查地点，如学校名称、社区中心名称或甲方指定视光中心地址]。

2.3具体的服务场次和时间段，乙方应提前通过[报名方式，如学校通知、机构网站、电话预约等]确定并按时参加。

第三条服务费用与支付方式

3.1本协议项下的青少年视力筛查服务费为人民币[金额]元/人（含/不含税），具体收费标准及是否适用根据甲方公示或通知为准。

3.2费用承担：乙方（及其监护人）承担本次筛查服务的全部费用（如适用）。

3.3支付方式：费用支付方式为[现金支付/刷卡支付/移动支付/其他方式]。乙方应在[具体时间节点，如报名时/检查前/检查后]向甲方支付服务费用。

3.4发票：如需发票，甲方将在乙方支付费用后[时间，如当场/3个工作日内]开具[增值税普通发票/增值税专用发票]给乙方。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照协议约定及行业标准提供视力筛查服务；

（2）确保提供服务的场地、设备和人员符合卫生和安全标准，具备相应资质；

（3）按照规定流程为乙方进行视力筛查，并认真记录筛查信息；

（4）对筛查过程中获得的乙方个人信息负有保密义务，仅用于本次筛查及相关必要的管理；

（5）以适当方式向乙方反馈筛查结果，并对结果进行必要的解释说明（如现场指导或书面说明）；

（6）提供投诉和咨询渠道，接受乙方的反馈。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权了解服务内容、流程及收费标准，有权要求甲方解释筛查结果；

（2）有权拒绝接受服务或中途退出筛查过程；

（3）应如实向甲方提供乙方（及学生）的个人信息、病史资料（特别是过敏史、既往眼病史、是否曾做过眼科手术等），确保信息的真实性、准确性；

（4）应严格遵守甲方制定的筛查现场秩序和工作人员的指引，配合完成各项检查项目，如需散瞳验光，应理解并配合；

（5）按时足额支付本协议约定的服务费用（如适用）；

（6）确认已阅读并理解本协议关于服务性质（仅为筛查）和免责条款的内容；

（7）关注筛查结果反馈，如筛查提示有异常或风险，应遵照甲方建议，及时安排进一步的专业眼科检查与诊断。

第五条隐私保护与信息使用

5.1甲方承诺将严格保护乙方及其提供的个人信息，遵守《个人信息保护法》等相关法律法规。

5.2甲方收集的个人信息将用于以下目的：

（1）完成本次青少年视力筛查服务；

（2）筛查结果的记录、分析和反馈；

（3）根据乙方同意或法律规定，向其监护人、就读学校或相关卫生主管部门反馈必要的筛查信息；

（4）用于甲方进行服务质量改进和研究（在去标识化处理的前提下）；

（5）未经乙方（及其监护人）事先明确同意，甲方不得将个人信息用于本协议约定目的之外的任何其他用途，亦不得向任何无关的第三方提供或出售。

5.3乙方理解并同意，其参与筛查即表示授权甲方按照本协议约定及相关法律法规处理其个人信息。

第六条疏导机制与后续服务