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牙齿检查服务合同2025年健康条款

甲方（服务提供方）：XX牙科诊所

地址：[填写诊所详细地址]

统一社会信用代码/营业执照号：[填写诊所统一社会信用代码或营业执照号]

乙方（服务接受方）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

地址：[填写患者详细住址]

鉴于乙方有意接受甲方提供的牙齿检查服务，甲方同意为乙方提供服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供以下牙齿检查服务：

1.1外观检查，包括但不限于检查乙方的牙齿、牙龈组织、口腔黏膜状况及咬合关系。

1.2使用标准检查器械进行口腔内部测量，例如牙周袋深度测量等。

1.3根据需要，为乙方拍摄口腔X光片（如全景片或根尖片），用于辅助诊断（若包含此项服务）。

1.4基于检查结果，向乙方提供口头健康咨询和初步诊断建议。

1.5提供口腔卫生维护指导。

甲方承诺按照国家及行业相关标准提供上述服务。

第二条健康条款

2.1健康声明：乙方确认在预约并接受本合同项下的牙齿检查服务前，已仔细阅读并理解本条款内容。乙方保证向甲方如实陈述其当前的口腔健康状况及全身健康状况，特别是：

2.1.1是否存在口腔疼痛、肿胀、出血、异常麻木等不适症状。

2.1.2是否患有或曾患有牙龈炎、牙周炎、口腔溃疡、白斑、扁平苔藓等口腔疾病。

2.1.3是否有口腔颌面部手术史，包括但不限于拔牙、根尖手术、口腔颌面外科手术等。

2.1.4是否有正畸治疗（戴牙套）史或正在进行正畸治疗。

2.1.5是否正在服用可能对口腔黏膜、凝血功能或免疫功能产生影响的药物，如抗凝药、免疫抑制剂等。

2.1.6是否对银汞合金、局部麻醉药物、消毒剂或其他口腔护理产品存在过敏史。

2.1.7是否患有糖尿病、高血压、心脏病、出血性疾病、艾滋病、乙肝等可能影响口腔治疗或增加感染风险的全身性疾病。

2.1.8是否有已知的口腔或头颈部肿瘤病史。

2.1.9其他甲方认为需要了解的重要健康信息。

乙方确认，若上述陈述不实或隐瞒，可能导致甲方无法提供恰当的服务或诊断，或引发服务过程中或后续的治疗风险，由此产生的任何不良后果由乙方自行承担。

2.2风险告知与免责：甲方已向乙方充分告知本次牙齿检查服务可能涉及的风险，包括但不限于：

2.2.1检查过程中可能因使用探针、刮匙等器械导致的短暂不适或轻微出血。

2.2.2X光拍摄过程中极低剂量的电离辐射风险（甲方保证严格遵守国家关于医疗辐射防护的规定）。

2.2.3检查结果可能发现的口腔问题需要进一步治疗时，后续治疗可能伴随的风险。

2.2.4在检查或治疗过程中可能出现的意外情况。

乙方确认已充分理解并自愿承受上述已告知的风险。对于因乙方已告知甲方但甲方无法预见或避免的特殊健康状况导致的服务效果不佳、病情延误、并发症或其他不良后果，甲方在已尽到合理告知、谨慎检查义务的前提下，不承担相应的赔偿责任。

2.3传染病防控：双方确认，将严格遵守截至2025年有效的国家及地方关于传染病预防控制的法律、法规及行业规范。甲方承诺在服务场所采取必要的消毒隔离措施，包括但不限于：

2.3.1对所有接触患者身体或器械的物品进行规范消毒。

2.3.2使用一次性用品，如一次性手套、口罩、探针等。

2.3.3保持诊疗环境清洁与通风。

2.3.4在必要时，要求工作人员及患者佩戴口罩。

2.3.5遵守预约管理制度，减少等候时间，防止交叉感染。

乙方亦有义务配合甲方的防控措施。

2.4隐私保护：甲方承诺对乙方在接受服务过程中提供的个人健康信息及身份信息严格保密。除法律法规要求或为提供必要医疗服务所必需外，甲方不得向任何第三方泄露乙方信息。甲方将采取合理的技术和管理措施保护乙方的健康信息不被非法获取或滥用。乙方同意其提供的健康信息可用于甲方内部质量改进、学术研究（在脱敏处理前提下）或符合规定的社会责任活动。

第三条服务时间与地点

3.1服务时间：乙方预约服务时间为2025年[填写具体年月日][填写具体时间]，服务地点位于甲方诊所，地址：[再次确认诊所地址]。

3.2如需调整服务时间，乙方应至少提前[例如：24小时]与甲方联系。若甲方因故需要调整服务时间，应提前通知乙方。

第四条费用与支付

4.1本合同项下的牙齿检查服务费为人民币[填写具体金额]元（大写：[填写中文大写金额]）。

4.2费用包含：[根据服务内容具体列明，如：常规口腔检查费、X光拍摄费（若有）]。

4.3乙方应于服务开始前