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牙齿矫正协议2025年家庭版

甲方（服务提供方）：_________________________（医疗机构名称）

地址：_______________________________________

联系电话：___________________________________

乙方（患者/签约方）：_________________________（姓名）

身份证号/监护人身份证号：____________________

住址：_______________________________________

联系电话：___________________________________

（如有多位乙方，请依次列出信息）

乙方（患者/签约方）：_________________________

身份证号/监护人身份证号：____________________

住址：_______________________________________

联系电话：___________________________________

鉴于乙方因牙齿排列不齐、咬合关系异常等需要进行牙齿矫正治疗，甲方具有合法资质并提供此类专业服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：

第一条服务内容与方案

1.1甲方确认已对乙方（及共同签约的家庭成员）的口腔状况进行全面的检查和诊断。

1.2甲方已根据乙方（及共同签约的家庭成员）的具体情况，制定了个性化的牙齿矫正治疗方案，包括但不限于矫正目标、采用的具体矫治方式（如固定矫治器、活动矫治器等）、预计的治疗周期等。

1.3乙方确认已充分了解甲方提供的治疗方案及相关信息，并同意接受该方案进行矫正治疗。

第二条费用与支付

2.1本合同项下的牙齿矫正治疗总费用（含税）为人民币_________________________元（大写：_________________________）。

2.2费用构成明细包括：初诊检查费人民币____________元、方案设计费人民币____________元、矫治器材料费人民币____________元、复诊调整费（含在总费用内或另行约定）、保持器费用（含在总费用内或另行约定）等。

2.3乙方同意按照以下方式支付费用：

(1)首付款：合同签订后____日内，支付总费用的____%，即人民币____________元。

(2)期付款：治疗进行至____%时，支付总费用的____%，即人民币____________元。

(3)期末付款：矫正治疗基本完成时，支付剩余尾款总费用的____%，即人民币____________元。

（可根据实际情况增删修改支付节点和比例）

2.4乙方应将款项支付至甲方指定账户：

开户行：_________________________

账户名：_________________________

账号：_________________________

2.5甲方在收到乙方每期应付款项后，应及时为乙方安排后续的治疗或服务。

2.6若发生费用调整，甲方应提前书面通知乙方，经乙方书面同意后调整。乙方未按时足额支付任何一期款项的，甲方有权暂停或终止治疗，已产生的费用乙方仍需支付，并可能需支付逾期付款违约金（按未付金额的每日____%计算）。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

3.1.1按照国家医疗标准和诊疗规范，为乙方提供安全、有效的牙齿矫正服务。

3.1.2使用符合国家标准的合格矫治材料和治疗设备。

3.1.3按照治疗方案，为乙方（及共同签约的家庭成员）进行定期的复诊、检查、调整矫治器，并解释治疗进展和注意事项。

3.1.4有权要求乙方（及共同签约的家庭成员）遵守治疗计划、按时复诊及正确佩戴和维护矫治器。

3.1.5有权根据乙方（及共同签约的家庭成员）的实际情况和配合程度，合理调整治疗方案。

3.1.6有义务向乙方（及共同签约的家庭成员）充分告知治疗可能存在的正常反应和潜在风险。

3.2乙方权利与义务：

3.2.1有权了解治疗方案、费用明细、治疗风险、预期效果及可能的并发症。

3.2.2有权要求甲方提供符合约定标准的医疗服务。

3.2.3乙方（及作为监护人的乙方家庭成员）必须：

(1)按时参加甲方安排的每一次复诊检查，遵守甲方的诊疗要求和指导。

(2)严格按照医嘱进行口腔卫生维护，正确佩戴、清洁和保管矫治器，避免损坏、丢失或不当使用。

(3)及时、如实地告知甲方本人（及被