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牙齿贴面服务协议（2025年瓷贴面）

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称/医生姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[资质/证件号码]，地址：[地址]，联系电话：[电话号码]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]，身份证号：[身份证号码]，地址：[地址]，联系电话：[电话号码]

鉴于乙方有意接受甲方提供的牙齿贴面服务（以下简称“服务”），服务内容为使用2025年技术的瓷贴面修复，甲方同意为乙方提供该服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供针对[具体牙齿数量和位置，例如：右上颌中切牙、侧切牙共两颗]的瓷贴面修复服务。

1.2本服务采用2025年技术的瓷贴面，具体使用[瓷贴面品牌名称，如未确定可写“符合国家标准的优质瓷材料”]作为修复材料。瓷贴面的设计、颜色选择将根据乙方口腔实际情况及乙方需求由甲方专业医生进行。

1.3服务范围包括但不限于：服务前的口腔检查、必要的影像学检查（如X光片）、方案制定与解释、牙齿预备、取模或口内扫描、瓷贴面制作、牙体制备、粘接、咬合调整、术后指导等全部相关环节。

第二条服务流程与时间安排

2.1甲方将在协议签订后[具体天数，例如：三个工作日]内为乙方安排初步咨询和口腔检查。

2.2经检查和沟通，甲方将在[具体天数，例如：五个工作日]内为乙方制定详细的治疗方案，并书面告知乙方服务流程、时间安排、总费用及支付方式。乙方应在收到方案后[具体天数，例如：三个工作日]内确认。

2.3乙方需按照甲方预约的时间准时参加复诊。如需变更预约时间，应至少提前[具体天数，例如：三天]通知甲方，双方应协商确定新的预约时间。若乙方无正当理由迟到或缺席，可能导致治疗延误或取消，相关责任由乙方承担。

2.4预计服务总时长为[具体次数，例如：三次]就诊，具体包括：[第几次，例如：第一次]牙体制备及取模/口扫；[第几次，例如：第二次]戴入临时贴面或粘接最终瓷贴面；[第几次，例如：第三次]咬合调整及最终确认。实际次数可能根据乙方具体情况调整，调整后的流程和时间由双方协商确定。

第三条费用与支付

3.1本服务的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

3.2费用明细如下：

（1）口腔检查费/方案设计费：人民币[金额]元；

（2）材料费（含瓷贴面制作费）：人民币[金额]元；

（3）牙体制备费：人民币[金额]元；

（4）粘接费：人民币[金额]元；

（5）其他费用（如影像学检查费、临时贴面费等）：人民币[金额]元。

*（注：如费用项目较多，可分段列出或概括说明，此处仅为示例）*

3.3支付方式：乙方同意通过[具体方式，例如：银行转账、现金、第三方支付平台]支付服务费用。

3.4支付节点：

（1）本协议签订后[具体天数，例如：一]个工作日内，乙方向甲方支付总费用的[百分比或金额，例如：30%]，即人民币[具体金额]元；

（2）瓷贴面制作完成、乙方确认方案后[具体天数，例如：一]个工作日内，乙方向甲方支付总费用的[百分比或金额，例如：50%]，即人民币[具体金额]元；

（3）最终瓷贴面粘接完成且乙方确认满意后[具体天数，例如：一]个工作日内，乙方向甲方支付剩余尾款，即人民币[具体金额]元。

3.5乙方未按约定支付费用的，每逾期一日，应按逾期支付金额的[百分比，例如：千分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数，例如：三十]日，甲方有权暂停或终止服务，已产生的费用乙方仍需支付，并承担甲方因此遭受的损失。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）甲方应具备合法的医疗机构执业许可证或相应的执业资质，并由具备执业资格的医生执行服务。

（2）甲方应向乙方提供专业的诊断、评估和治疗方案，并就治疗方案、潜在风险、预期效果、治疗流程、费用等进行充分告知和解释，确保乙方在完全知情的情况下同意治疗。

（3）甲方应使用合法来源、符合国家相关标准及规范的药品、器械和瓷贴面材料。如使用品牌材料，应使用[品牌名称或说明“符合标准的材料”]。

（4）甲方应严格按照诊疗规范和治疗方案为乙方提供服务，确保操作过程的卫生和安全。

（5）甲方应按时完成服务，并对治疗结果进行跟踪和必要的复查。

（6）甲方应保护乙方的隐私和个人信息。

（7）甲方应积极配合处理可能出现的医疗纠纷或投诉。

4.2乙方权利与义务：

（1）乙方有权获得甲方提供的符合标准的医疗服务，有权了解服务的全部相关信息。

（2）乙方有权在充分了解治疗方案、风险及后果后，自主决定是否接受服务。

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