05月血透室用药错误不良事件讨论.docVIP

2022年05月份不良事件讨论

时间：2022-05-31

地点：8楼示教室

内容：用药错误

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本月本科室没有发生不良事件，下面我们根据以下不良事件案例进行讨论：

案例:用药错误

事件经过:张**和李二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者张**的治疗单抄成李，正准备给李配药时因其他患者呼叫拔针而离开。实习生王某未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将张**的药输给了李。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无不良反应。

谢**：其实这个事情我们也是发生过的，在配置药液的时候基本的三查八对一定要严格执行