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卵巢癌新版分期解读及NCCN指南更新肿瘤内科一病区吕遐智

FIGO2013版卵巢癌分期国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO)2013年5月发布了《FIGO2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌分期》，将三种苗勒管肿瘤统一分期。

I期手术导致的肿瘤破裂和肿瘤在手术前已自发穿破，两者处于肿瘤不同的发展阶段，后者的预后明显较差。多因素分析发现，包膜破裂和腹腔冲洗液阳性是提示无瘤生存期缩短的独立预后因素。对于腹腔冲洗液阳性是否比包膜破裂更严重?或相同?显然目前尚无足够的证据区分。一些报道还认为，透明细胞癌破裂风险较高，故通常需要提高分期。2016版指南：透明细胞癌均按G3处理

II期取消了旧分期中的ⅡC，以及ⅡA、ⅡB中的腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞。乙状结肠位于盆腔，如果只有乙状结肠(表面）受累，分期仍为Ⅱ期；如果肿瘤通过肠壁侵袭至肠道粘膜，则应升级至ⅣB期。

III期Ⅲ期的变化最大，新分期将基于单纯腹膜后淋巴结转移由旧分期的ⅢC期改为ⅢA1期。即新分期ⅢA1仅限于腹膜后淋巴结转移，同时根据转移淋巴结的大小分为两个亚期：ⅢA1(ⅰ)转移淋巴结最大直径≤1cm；ⅢA1(ⅱ)转移淋巴结最大直径＞1cm。新ⅢA2为显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴结转移。以2cm为界，病灶最大直径≤2cm为新ⅢB期，＞2cm新Ⅲc期，而这种划分方式并无循证依据证明其合理性由于旧分期ⅢC期中只有腹膜后淋巴结转移而不伴腹腔转移的患者生存期要比ⅢC期中伴有腹腔转移者要好很多，因此，新分期通过重新划分ⅢA期来强调此点。。

IV期胸腔积液中发现癌细胞定为ⅣA期；将腹腔外器官实质转移(包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移)定为ⅣB期。争议：肾血管水平以上的阳性淋巴结应归于Ⅲ期还是Ⅳ期？

NCCN指南更新要点基于《2016.V1卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌临床实践指南》和《2017.V1卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌临床实践指南》

手术肿瘤减灭术间歇性（中间性）细胞减灭术：2016版手术原则增加了上皮性卵巢癌新辅助化疗后间歇性减瘤术指导，一般在新辅助化疗第4个疗程前进行。保留生育功能手术：老版ⅠB期因为是双侧卵巢均有肿瘤，没有推荐保留生育功能。2017版指南推荐ⅠB期也可以行切除双侧附件、保留无病变子宫的全面分期手术。推测该推荐的考虑是保留子宫以备日后采用赠卵等辅助生殖技术。二次减灭术：复发肿瘤手术指征之一“停化疗后12个月复发”改为“停化疗后6～12个月”（2016版）。

化疗辅助化疗Ⅱ～Ⅳ期患者术后接受紫杉醇/卡铂方案化疗，疗程数由原来的6～8疗程改为6疗程。（2016版更新）1.全面分期手术后的ⅠA或ⅠB期G1或低级别癌患者，术后可仅观察随访。2.ⅠA或ⅠB期G2患者术后可选择观察随访或化疗。3.ⅠA或ⅠB期G3或高级别癌和所有ⅠC期患者术后须化疗。4.Ⅰ期患者推荐静脉化疗，一般采用紫杉醇加卡铂3～6疗程。对于接受满意细胞减灭术、残留肿瘤最大径≤1cm的Ⅱ期和Ⅲ期患者，推荐给予腹腔化疗（1类）或紫杉醇联合卡铂静脉化疗6疗程（1类）。

化疗方案IP/IV方案第1天：紫杉醇135mg/m2持续静脉滴注＞3h或＞24h；第2天：顺铂75～100mg/m2腹腔化疗（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化疗；每3周重复，共6疗程（1类证据）。

静脉化疗方案：（1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h；卡铂AUC5～6静脉滴注＞1h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。（2）剂量密集：紫杉醇80mg/m2静脉滴注＞1h第1、8、15天各1次；卡铂AUC6静脉滴注＞1h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。（3）紫杉醇60mg/m2静脉滴注1h；卡铂AUC2IV＞30min；每周1次共18周（1类证据）；此方案主要适用于年老的患者及一般状态不良者。（4）多西他赛60～75mg/m2静脉滴注＞1h；卡铂：AUC5～6静脉滴注＞1h；每3周重复，共同6疗程（1类证据）。（5）卡铂AUC5；聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2；每4周1次，共6疗程。（2017版新增）（6）ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案：紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h；卡铂AUC5～6静脉滴注＞1h；贝伐单抗7.5g/kg静脉滴注＞30～90min；每3周重复，共5～6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程（2B类证据）。（7）紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h；卡铂AUC6静脉滴注＞1