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子宫切除手术同意书

患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXX床号：XX

经治医师已详细向患者及（或）其授权委托人（以下简称“患方”）告知病情、诊疗方案及相关风险，现根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规要求，就子宫切除手术相关事项进行书面说明，患方需在充分理解后签署本同意书。

一、患者当前病情及术前诊断

患者因“XXXX症状（如经量增多伴经期延长XX年，发现盆腔包块XX月，不规则阴道出血XX天等）”收入院。入院后完善相关检查：妇科超声提示“子宫增大如孕XX周，肌层见多个低回声结节（最大直径约XXcm），内膜厚约XXmm”；盆腔MRI示“子宫形态失常，肌层信号不均，结合带局部增宽”；肿瘤标志物（CA125、HE4等）检测结果为“CA125：XXU/ml（正常参考值＜35U/ml）”；宫腔镜检查+诊刮病理回报“子宫内膜复杂型增生伴不典型增生”；贫血相关检查提示“血红蛋白XXg/L（正常参考值110-150g/L）”。

综合病史、症状、体征及辅助检查，目前术前诊断为：1.子宫多发肌瘤（肌壁间型为主）；2.子宫腺肌症；3.子宫内膜不典型增生（中度）；4.缺铁性贫血（中度）。

二、手术指征及必要性

子宫切除是妇科常见的治疗性手术，其实施需严格遵循“指征明确、利弊权衡、患者知情”原则。结合患者当前病情，手术指征如下：

1.症状严重影响生活质量：患者近XX年经量较前增多2-3倍，伴大血块及经期延长（由原本5天延长至10-12天），近3个月出现头晕、乏力等贫血症状，血红蛋白最低降至XXg/L，需间断口服铁剂及输血治疗（共输注红细胞悬液XXU），保守治疗（如口服短效避孕药、放置左炔诺孕酮宫内缓释系统）效果不佳，停药后症状复发。

2.存在潜在恶性病变风险：子宫内膜不典型增生属于癌前病变，患者年龄XX岁（处于围绝经期），无生育需求，且诊刮病理提示“中度不典型增生”，若继续保留子宫，未来进展为子宫内膜癌的风险约为XX%-XX%（根据FIGO2023指南数据）。

3.子宫体积增大引发压迫症状：妇科检查及影像学显示子宫增大如孕12周，宫底达脐下2指，患者主诉“下腹胀坠感明显，影响行走及睡眠”，超声提示“膀胱受压，残余尿量约XXml”，长期压迫可能导致慢性尿潴留及泌尿系统感染风险增加。

4.其他治疗方式局限性：患者已尝试药物治疗（如GnRH-a）、介入治疗（子宫动脉栓塞术）等非手术方案，但药物治疗需长期使用（＞6个月可能引发骨质疏松等副作用），且停药后肌瘤易复发；介入治疗对子宫腺肌症疗效有限（文献报道2年复发率约XX%），且可能影响后续病理诊断（栓塞后组织缺血坏死，干扰病变性质判断）。

综上，子宫切除是控制症状、降低癌变风险、改善生活质量的最有效手段，符合患者当前病情需求。

三、拟行手术方式及选择依据

根据患者子宫大小（约XX×XX×XXcm）、病变范围（肌瘤累及肌壁全层，腺肌症病灶弥漫分布）、盆腔解剖结构（无严重粘连史）及患者意愿（要求微创优先），拟选择“腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）”。该术式结合了腹腔镜的微创优势与阴式手术的自然腔道特点，具体优势如下：

-创伤小：仅需在腹部做3-4个0.5-1cm的穿刺孔，避免传统经腹手术的10-15cm切口，术后疼痛轻、恢复快（预计术后2-3天可下床活动，5-7天出院）。

-视野清晰：腹腔镜放大4-10倍的视野可清晰显示子宫血管、输尿管、膀胱等邻近器官，降低术中损伤风险。

-符合生理路径：经阴道取出子宫（无需扩大腹部切口），腹部无明显瘢痕，更符合患者对外观的要求。

若术中发现盆腔严重粘连（如既往剖宫产史导致子宫与膀胱/肠管致密粘连）、子宫体积过大（＞孕16周）或腹腔镜操作困难（如出血难以控制），则可能转为“经腹子宫切除术”（开腹手术）。术式调整将在术中评估后与患方授权委托人即时沟通。

四、手术风险及并发症说明

任何手术均存在潜在风险，尽管医护团队将严格遵循操作规范并采取预防措施，但仍可能出现以下情况（不限于）：

（一）麻醉相关风险

患者为XX岁女性，无严重心肺疾病史（术前心电图：窦性心律，大致正常；肺功能：FEV1/FVC=XX%，属正常范围），拟采用“全身麻醉”。麻醉风险包括但不限于：

-药物过敏反应（如皮疹、喉痉挛、过敏性休克，发生率约0.01%-0.02%）；

-呼吸道管理相关并发症（如误吸、喉头水肿，可通过术前禁食禁水6-8小时降低风险）；

-循环系统波动（如术中低血压、心律失常，可通过麻醉药物调整及血管活性药物控制）。

（二）术中风险及处理

1.出血：子宫血供丰富（由子宫动脉及卵巢动脉双重供血