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医疗费用支付协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

乙方（患者/支付方）：[患者姓名/支付方名称]

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号/支付方统一社会信用代码]

地址：[患者/支付方地址]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方因治疗需要在接受甲方提供的医疗服务所产生的医疗费用支付事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务与费用范围

1.1甲方同意为乙方提供于[起始日期]至[结束日期]期间（或针对[具体诊断/治疗项目]）所必需的医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术、检查、检验、药品、医用耗材、康复护理等。

1.2本协议所涵盖的医疗费用范围包括甲方为乙方提供上述医疗服务所发生的全部费用，具体项目及金额以甲方出具的正式医疗费用结算清单为准。该费用明细清单应列明各项服务的名称、数量、单价及总额，并说明是否属于医保范围内的项目。

1.3除非本协议另有约定或法律法规另有规定，费用范围涵盖乙方在接受甲方服务期间产生的直接医疗相关费用。

第二条费用计算与确认

2.1甲方的收费标准遵循国家及地方相关价格政策规定。对于医保范围内的项目，按照乙方所持有的有效医保凭证及相应报销政策执行；对于医保范围外的项目或自费项目，按照甲方公示的收费标准执行。

2.2甲方有权向乙方提供详细的医疗费用结算清单，乙方有权查阅、核对并要求解释其中任何不明项目。双方确认无误后，以该结算清单作为费用计算的最终依据。

2.3如涉及第三方支付（如商业保险），相关费用的计算及报销规则以甲乙双方另行签订的保险协议或相关规定为准。

第三条支付方式与期限

3.1乙方同意按照本协议约定及甲方要求的方式和时间支付医疗费用。

3.2支付主体及方式：

(1)若由乙方自行支付：乙方应通过现金、银行卡、支票或甲方指定的其他合法支付方式，在[具体支付节点，例如：每日治疗结束后/住院期间按日结清/出院时一次性]支付根据结算清单确认的费用。

(2)若支付方为[支付方名称，如保险公司]，则该支付方应根据其与乙方签订的保险合同约定，直接将属于乙方应报销或支付的部分支付给甲方。甲方在收到保险赔款后，应将属于乙方个人责任（如自付额、免赔额、超付部分等）的费用余额及时退还给乙方或从后续应收取的费用中扣除，具体方式为[选择：甲方直接退赔/从乙方后续应付款中抵扣]。

3.3支付金额：乙方（或支付方）应支付的金额根据第二条约定的费用结算清单确定。具体支付比例和金额为：

(1)对于医保范围内费用：由医保基金支付[百分比/金额]，乙方个人承担[百分比/金额]。

(2)对于医保外费用/自费费用：[具体支付安排，例如：若由乙方支付，则支付总额中的XX%或具体金额XX元；若由支付方支付，则支付方按保险合同约定支付]。

3.4支付时间：[详细说明支付时间安排，例如：乙方应于每次费用发生/每日/每周/出院前X日内]将应付费用支付至甲方指定账户或当场结清。甲方应在收到乙方（或支付方）支付的费用后，向乙方提供符合规定的收款凭证。

第四条甲方的权利与义务

4.1甲方有权按照国家规定及本协议约定向乙方（或支付方）收取医疗费用。

4.2甲方应向乙方提供符合标准的医疗服务，并按照规定开具医疗费用结算清单和合法票据。

4.3甲方应根据乙方提供的有效医保凭证及相关政策，办理医保结算手续，并配合医保部门及支付方的审核工作。

4.4甲方有权根据乙方未按约定支付费用的情况，采取必要的合理措施，如暂停提供非紧急医疗服务、要求乙方提供担保或延迟办理出院手续等，具体措施应符合相关法律法规的规定。

第五条乙方的权利与义务

5.1乙方有权获得甲方提供的、符合质量标准的医疗服务。

5.2乙方有权要求甲方提供详细的医疗费用清单并核对内容。

5.3乙方应按照本协议约定按时足额支付医疗费用。如由支付方承担，乙方应配合支付方完成必要的理赔申请及资料提供。

5.4乙方应主动向甲方提供真实、有效的身份信息、医保信息及支付信息，并对信息的真实性负责。

5.5乙方应遵守甲方的规章制度，配合治疗和费用结算的相关要求。

第六条违约责任

6.1若乙方未能按照本协议约定按时足额支付应由个人承担的医疗费用（包括但不限于自付部分、医保个人账户支付部分、免赔额、支付方拒赔部分等），每逾期一日，应按逾期支付金额的[约定比例，如万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[约定天数，如30天]的，甲方有权采取进一步措施，包括但不限于加收滞纳金、向征信机构查询、要求乙方提供更高价值的担保，或根据医疗管