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急性腹泻鉴别诊断临床操作手册

引言

急性腹泻是临床实践中极为常见的病症，其病因繁杂，从良性的自限性疾病到可能危及生命的严重感染或系统性疾病均可呈现。准确、迅速的鉴别诊断不仅关系到治疗策略的选择，更直接影响患者的预后。本手册旨在为临床医师提供一套系统、实用的急性腹泻鉴别诊断思路与操作流程，强调病史采集的细致性、体格检查的重点性、辅助检查的针对性，以及基于循证医学的决策过程，以期提高诊断准确率，优化治疗方案。

一、临床评估

（一）病史采集要点

详尽的病史是鉴别诊断的基石。应重点关注以下方面：

1.起病特点与病程：记录腹泻开始时间、起病急缓。急性腹泻通常指病程短于两周者。

2.腹泻特征：

*排便次数与量：有助于判断腹泻严重程度及失水情况。

*粪便性状：水样便、糊状便、黏液便、脓血便、果酱样便、米泔水样便等，对病因判断有重要提示。例如，脓血便常提示侵袭性细菌感染或炎症性肠病；米泔水样便强烈提示霍乱。

*排便习惯改变：是否伴随里急后重感（常见于直肠、乙状结肠病变）。

*粪便气味：恶臭便可能与蛋白质消化不良或肠道吸收不良有关。

3.伴随症状：

*腹痛：部位、性质、程度、与排便的关系。如脐周痛伴水样便多为小肠病变；左下腹痛伴黏液脓血便多为结肠病变。

*发热：提示感染或炎症性疾病，高热提示可能为侵袭性感染。

*恶心、呕吐：多见于病毒性胃肠炎、食物中毒或其他原因导致的急性胃黏膜受累。

*里急后重：常见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠炎症或肿瘤。

*脱水表现：如口干、尿少、头晕、乏力等，评估脱水程度。

4.流行病学史与暴露史：

*饮食史：发病前有无进食不洁食物、生冷食物、特殊食物（如海鲜、野生蘑菇）或在外就餐史，同食者有无类似症状（有助于判断食物中毒或食源性疾病暴发）。

*旅行史：近期有无到过腹泻高发地区或疫区（如旅行者腹泻）。

*接触史：有无与腹泻患者密切接触史，有无家畜、宠物接触史。

*职业暴露史：如食品加工、医护人员等。

5.既往史与用药史：

*基础疾病：如糖尿病、慢性肾病、免疫功能低下（如艾滋病、长期使用激素或免疫抑制剂）等，此类患者易发生严重感染或特殊病原体感染。

*手术史：如胃肠手术史可能影响肠道功能。

*用药史：近期有无使用抗生素（抗生素相关性腹泻，尤其是艰难梭菌感染）、泻药、化疗药物、NSAIDs等。

（二）体格检查

1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，重点评估有无休克、发热。

2.一般情况：精神状态、意识、皮肤弹性、有无脱水貌（眼窝凹陷、口唇干燥、舌面干燥）。

3.腹部检查：

*视诊：腹部外形，有无肠型、蠕动波。

*触诊：有无腹肌紧张、压痛（部位、程度）、反跳痛，有无包块，肝脾是否肿大。

*叩诊：有无移动性浊音。

*听诊：肠鸣音是否活跃、亢进或减弱、消失。

4.其他：有无皮疹、黄疸、淋巴结肿大等。直肠指检在部分患者（如怀疑直肠病变、脓血便原因不明时）有助于发现直肠肿块、狭窄或指套染血、黏液。

二、辅助检查的合理选择

并非所有急性腹泻患者均需全面检查，应根据临床评估结果决定检查项目的必要性和优先级。

（一）常规检查

1.血常规：

*白细胞总数及中性粒细胞比例升高：提示细菌感染可能性大。

*白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞比例升高：可能为病毒感染或非感染性疾病。

*嗜酸性粒细胞升高：提示寄生虫感染、过敏性疾病或嗜酸性胃肠炎。

2.粪便常规+潜血试验：

*白细胞（脓细胞）：提示肠道炎症或感染（如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎）。

*红细胞：见于肠道黏膜损伤（如痢疾、侵袭性大肠杆菌感染、阿米巴痢疾、出血性肠炎、肿瘤等）。

*寄生虫卵或原虫：发现即可明确寄生虫感染。

*潜血试验：有助于发现肉眼不易察觉的出血。

3.电解质、肾功能、血糖：对于有脱水表现、高龄、基础疾病患者，评估内环境紊乱及肾功能状态。

（二）针对性检查

1.粪便培养+药敏试验：适用于以下情况：

*高热、中毒症状明显。

*黏液脓血便。

*免疫功能低下患者。

*症状持续超过一周不缓解。

*怀疑为特殊病原体感染或医院感染。

2.粪便病原体特异性检测：

*病毒检测：如轮状病毒、诺如病毒等（尤其适用于儿童、集体单位暴发流行时）。

*细菌抗原检测：如沙门氏菌、志贺氏菌、大肠杆菌O157:H7等的快速检测。

*寄生虫检测：如阿米巴滋养体或包囊、贾第虫等（对于持续腹泻、有相应流行病学史者）。

3.艰难梭菌毒素检测：对于近期使用抗生素、住院患者、老年患者出现腹泻，尤其是伴有伪膜性肠炎表现者。

4.血生化检查：

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