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学生贫困户申请书

申请人基本信息

姓名：

身份证号码：

联系电话：

现居住地址：

家庭情况

家庭成员情况

姓名

关系

年龄

工作/学习情况

家庭收入情况

收入来源

收入（元/月）

家庭支出情况

支出项目

支出金额（元/月）

申请原因

学生情况

姓名：

学号：

学校：

学院/专业：

学习成绩：

贫困原因

请在以下方面勾选适用项，并简要说明情况。

家庭情况

[]低收入/无固定收入来源

[]大病/残疾成员

[]重大自然灾害受灾

[]残疾学生

[]其他（请注明）：

说明：

学业情况

[]生活、学习困难

[]结束学业无法自给自足

[]家庭无力支付教育支出

[]学费、书本费等难以支付

[]学校无法提供可负担补助

说明：

申请材料

[]本人身份证/学生证

[]家庭成员身份证

[]家庭收支证明

[]其他相关证明材料

申请人声明与授权

本人所提供的信息和资料真实、完整、准确，不存在任何虚假、隐瞒、误导等情况，如有不实，愿承担相关责任。同时，本人授权相关部门查询、核实个人和家庭情况，如有虚假情况，愿承担由此带来的后果。

申请人签名：______________日期：______________